陈忠（江苏省南通市肿瘤医院南院PET/CT中心226006）
【摘要】目的评估和分析89SrCl2合用亚甲基二膦酸辅以外放射治疗骨转移癌的疗效。方法为120名骨转移癌患者分成3组进行治疗，甲组应用89SrCl2合用亚甲基二膦酸辅以外放射治疗，乙组单纯应用内照射放疗，丙组单纯应用外照射放疗，评价三组的综合疗效。结果甲组其远期止痛疗效显著高于乙组和丙组，其肿瘤杀灭效果显著，平均使癌灶瘤体体积缩小50%以上。结论骨转移癌以89SrCl2合用亚甲基二膦酸辅以外放射治疗效果显著，值得在临床上应用和推广。
【关键词】89SrCl2直线加速器高锝-亚甲基二膦酸盐骨转移癌
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0055-02
在临床上，早期癌灶一般无临床症状表现，而临床症状表现较轻的患者其重视程度常不理想，惟症状极其明显以至于引发恐惧或影响正常生活方去医院就诊，而此时其癌灶临床分期多已达晚期，且多数已发生广泛转移，此类患者难以获得好的预后。在肿瘤科临床领域中，骨转移是癌灶的多发转移部位，而骨转移诱发的癌痛占恶性肿瘤癌痛之首[1]，对患者的身心产生巨大的摧残，此类患者的生活质量不容乐观。故通过有效的防控骨转移癌灶的进一步恶变、从而缓解骨转移性癌痛，可有效提高此类患者的生活质量。我院开展了同位素氯化锶（89SrCl2）联合高锝-亚甲基二膦酸盐（云克·99mTc-MDP）辅以外照射治疗肺癌骨转移的专项研究，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究纳入病例样本均为我院2009年5月至2011年8月经病理确诊为肺癌、并行ECT或CT确诊发生骨转移的恶性肿瘤患者，合计120人。所有受试病例均经由99mTc-MDP标记后实施全身骨显像检查，并发现不小于2处的骨放射性核素异常浓聚区，且骨骼疼痛、骨压痛阳性。血生化检查，白细胞计数大于4.0×109/L，血小板计数大于9.0×109/L，血红蛋白大于90g/L。所有患者均排除了肝、肾功能不全，并且曾注射过化疗药物者均需化疗中止大于1个月。所有患者均自愿受试并签署知情同意书。按照宋恕平编著的《临床肿瘤转移学》中阐述的疼痛分级标准进行疼痛程度划分，33人系轻度疼痛、41人系中度疼痛、46人系重度疼痛。按照病理学分型划分，42人为腺癌、39人为鳞癌、17人为小细胞肺癌、14人为腺鳞癌、8人系大细胞肺癌。随即将全部病例随机3等分为甲、乙、丙3个研究组，每组40人。其中甲组男21人、女19人，平均年龄（50.2±7.6）岁；乙组男23人、女17人，平均年龄（51.3±7.2）岁；丙组男22人、女18人，平均年龄（51.1±6.9）岁。3组患者其年龄、性别、病理学分型、血生化指标等相比差异不显著（P＞0.05），故具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1甲组：本组采用内外照射序贯治疗。首先进行外照射治疗，事先在ECT或CT下进行模定位机进行照射位置定位，而后制订放疗方案，使用瑞典进口直线加速器作为放射仪器，6MV-Xay，将转移灶作为中心放射位置外放2～4cm的区域进行照射，照射剂量为40Gy/20F/28d，外照射治疗结束1星期后为患者使用89SrCl2进行内照射治疗，放射药物注射剂量为2.22MBq/kg，内照射进行5d之后给予其静脉滴注100mg高锝-亚甲基二膦酸盐，连续注射5d。
1.2.2乙组：本组单纯应用内照射进行治疗，内照射方案参照甲组。
1.2.3丙组：本组单纯应用外照射进行治疗，外照射方案参照甲组。
1.3疗效判定
1.3.1疼痛分级：疼痛分级按照世界卫生组织的疼痛的4级分级评分法。0级为无疼痛；1级为轻度疼痛，可耐受且日常生活不受影响；2级为中度疼痛，疼痛明显，影响睡眠，需应用常规镇痛安神药物；3级为重度疼痛，疼痛剧烈，合并有自主神经功能紊乱或被动体位，无法入睡，以至于必须应用麻醉药物止痛。
1.3.2疗效评价：①完全缓解（CR）：治疗后无疼痛。②显著缓解（PR）：疼痛显著比治疗前减轻，正常生活不受影响。③略有缓解（MR）：治疗后疼痛略微缓解，但程度仍严重，难以入睡。③无效（NR）：治疗后疼痛未缓解。其中以完全缓解、显著缓解及略有缓解计入总有效率（TER）。
1.3.3生活质量评价：应用FACT-C自评量表列举的7个内容项目于治疗后的3、6、12个月通过临床随访来进行综合评析。
1.3.4不良反应评估：应用世界卫生组织制订的抗恶性肿瘤药急性与亚急性反应分级标准来进行判定，共分为0～Ⅳ度。
1.4统计学方法：应用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用x2检验，计数资料采用卡方检验，数据对比采用t检验，以P＜0.05来判定差异具有统计学意义。
2结果
2.1止痛疗效：如表1所示，所有试验组其治疗后3个月止痛疗效差异不显著（P＞0.05），治疗后6个月及治疗后12个月，甲组其止痛疗效与乙组、丙组相比其差异非常显著，具有统计学意义（P＜0.05）。这证实了本次研究方案其拥有较好的远期疗效。
表1三组综合止痛效果对比表
组别治疗3个月后治疗6个月后治疗1a后
CRPRMRNRTER(%)CRPRMRNRTER(%)CRPRMRNRTER(%)
甲组11961465.00#13117977.50*16139295.00*
乙组5842342.506961952.5071161660.00
丙组7742245.008951855.009971562.50
注：与乙组、丙组相比，#P＞0.05；与乙组、丙组相比，P＜0.05
2.2病灶体积改善情况：如表2所示，三组病灶在治疗后的各个阶段瘤体均有所减小，其中治疗后6个月及治疗后1a与治疗前相比差异显著（P＜0.05），其中，甲组其肿瘤体积缩小幅度大于50%，疗效显著优于乙组和丙组（P＜0.05）。
表2病灶体积改善对比表
组别治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗后1a
甲组3.21±1.123.18±1.222.55±1.111.08±0.44*△
乙组3.22±1.093.18±1.172.84±1.201.91±1.05*
丙组3.21±1.173.16±1.212.88±1.222.01±1.03*
注：与治疗前相比，*P＜0.05；与乙组、丙组相比，△P＜0.01
2.3患者生活质量调查：所有患者其疼痛程度与生活质量呈负相关，疼痛程度不同其生活质量差异显著（P＜0.01）。单就社交与生活乐趣领域，中度疼痛患者比照与重度疼痛患者无显著差异（P＞0.05），但轻度疼痛患者与中度及中度患者相比该差异非常显著（P＜0.01）。
2.4不良反应统计：主要不良反应为胃肠道反应、恶心、呕吐、乏力、手足综合征、皮肤色素沉着、口腔溃疡、血常规计数下滑等，本次研究中由于防控干预较好、护理得当，各组不良反应均极少，发生不良反应症状亦较轻，各组不良反应无明显差异（P＞0.05）。
3讨论
在临床上，骨性癌痛诱因如下：①癌灶增殖迅速、压迫骨组织及骨膜；②癌灶浸润并压迫周围神经；③癌灶分泌可加重痛感的前列腺素等生化物质[2]。本次研究表明外照射放疗应用于单发骨转移癌疗效确切，其局部放疗的镇痛疗效甚至可达70%～100%，然而外照射放疗对复发癌灶或多发骨转移癌灶疗效不理想且不良反应大，患者常难以耐受。故临床上不单纯应用外照射放疗来干预多发骨转移癌癌灶。需要注意的是，多发骨转移癌患者其尽管应用镇痛药物频率高、政策放宽，甚至可应用盐酸吗啡注射液等强力阿片类镇痛剂，但疗效仍不尽人意，镇痛持续时长也不理想，而且镇痛本身根本无法遏制癌灶的进一步病变。
在化学领域上讲，锶与钙同属于碱土金属元素、即铍族元素，而锶与钙一样均具有亲骨性质，而89SrCl2其放射性及亲骨性均非常卓越，属于珍贵的医用放射性核素[3]。其辐射能量为1.46MeV、半衰期为50.6d，属β射线，辐射剂量较低，不会影响被放射者周边人员，故其安全性优异。向其静脉中注入此放射性核素后，该物质会积极地亲和于骨组织，被骨组织很快吸收，故有效治疗剂量可在短期内高浓度地蓄积于骨转移癌灶内，对癌灶进行持续而高效的内照射放疗，从而可大量杀死癌细胞。与此同时，89SrCl2还可显著将体内碱性磷酸酶及前列腺素水平进行遏制，从而遏制骨质流失的进程，最终可修复骨组织、缓解疼痛、降低血钙水平。因此，多发骨转移恶性肿瘤患者、尤其是体质虚弱的老龄患者非常适用该放射性核素进行治疗。需要注意的是，89SrCl2其血清学毒性作用相对较强，可诱发血象降低，故医师在治疗过程中应密切观察，定期化验血象，以及时采取对症措施，包括但不限于使用升白药、输注血小板等方法，以促进患者顺利完成治疗。综上所述，骨转移癌以89SrCl2合用亚甲基二膦酸辅以外放射治疗效果显著，值得在临床上应用和推广。
参考文献
[1]崔学军,刘增礼,张俊,杨仪.89SrCl2治疗前列腺癌骨转移27例疗效分析[J].癌症进展.2009,7(02):196-198+204.
[2]庞雁,何景华,朱殿清,庹培昱,常克力.放射性核素89Sr治疗前列腺癌骨转移[J].放射免疫学杂志.2011,9(01):8-10.
[3]崔学军,刘增礼,杨仪.89SrCl2治疗转移性骨肿瘤65例疗效分析[J].中国热带医学.2007,7(12):2236-2238.