仝娟(博爱县人民医院454450）
【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0188-02
【摘要】目的探讨急性肺栓塞的心电图诊断及其临床意义。方法对我院诊断肺栓塞的30例患者的心电图采取回顾性分析。结果急性肺栓塞时心电图可出现窦性心动过速、T波倒置、ST段移位、SIQⅢTⅢ、右束支传导阻滞、房性心律失常、肺型P波等多种心电图异常。结论正确掌握急性肺栓塞常见的心电图表现，有助于对急性肺栓塞作出及时的诊断和治疗。
【关键词】肺栓塞心电图诊断
急性肺栓塞具有高误诊率、高漏诊率和高死亡率三大临床特点，是严重危害人们身体健康的疾病。约90%的肺栓塞患者是基于临床情况被怀疑而诊断的。心电图仍为诊断和鉴别诊断的主要手段之一。通过对我院30例肺栓塞患者的心电图采取回顾性分析，探讨急性肺栓塞时心电图的临床价值。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2007年10月-2011年10月在我院治疗期间发生了不明原因的呼吸困难、胸痛、气短、咯血、晕厥、休克等症状而疑诊为肺栓塞的患者144例，最后经心电图及转院后证实是肺栓塞患者30例，所有患者在发病后1h内行心电图检查。30例患者中，其中男性20例，女性10例，年龄38-78岁，平均年龄（50.3±10.3）岁，其中有下肢静脉血栓病史者7例，接受外科手术者12例，行射频消融术1例，行冠状动脉造影术1例，风湿性心脏病合并心房纤颤4例，不明原因5例。
1.2方法对疑诊为肺栓塞的患者均行标准12导联及部分右胸导联（V3R、V4R、V5R）心电图检查。心电图的诊断标准：①窦性心动过速：心率100～130次/min，心率>90次/min对诊断就有意义；②完全性或不完全性右束支传导阻滞；③典型的SIQⅢTⅢ型；④S波在I、avL导联>1.5mv；⑤QRS波电轴>90°或难以测定；⑥ST段改变：出现ST段压低或抬高。压低可出现在前壁、下壁和侧壁各导联；ST段抬高多<0.1mv，常出现在SIQⅢTⅢ型时的下壁各导联和右束支传导阻滞时的Vl、V2导联；⑦T波改变：胸前导联T波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T波倒置的程度由右向左逐渐变浅；⑧P波振幅增加：当P波在Ⅱ>0.25mv时，即“肺型P波”[1]亦有肺栓塞的可能。在上述8条改变中有3条或者以上者，并结合临床尚具有参考意义。
2结果
30例肺栓塞的患者心电图均行多次心电图检查。心电图示窦性心动过速者26例，完全性或不完全性右束支传导阻滞者14例，典型的SIQⅢTⅢ型者12例，VI-V3导联T波倒置者22例，V1、V2导联T波倒置者24例，Vl、V2导联ST段抬高者11例，下壁导联ST段抬高者4例，心房颤动2例，房性心律失常4例，下壁导联ST段压低者5例，VI-V3导联ST段压低者6例，肺型P波7例。
3讨论
肺栓塞是肺动脉或其分支被血栓或其它栓子如羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等堵塞而引起的病理过程，其中肺部血栓栓塞的发病率居首位。肺栓塞的病理改变基础是急性右心室扩张和右心功能不全，心肌缺血。首先由于肺动脉栓塞，进一步导致肺血管床减少，肺动脉压力升高，右心室负荷增加，右心室做功增加，耗氧增加，由于右心室负荷增加，主动脉与右心室之间的压力差降低，冠状动脉灌注下降。其次，在肺栓塞时体内神经-激素激活，大量的缩血管物质如内皮素等释放入血，进一步导致冠状动脉痉挛，引起心肌缺血；再次，肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调，进一步导致过度通气、低氧、高碳酸血症，从而引起一系列心电图的改变，且肺栓塞的严重程度与心电图的改变呈明显的正相关[2]。肺栓塞的临床表现取决于栓塞的栓塞的范围、发生的速度和基础心肺功能。低氧血症导致代偿性的心率加快，所有，在肺栓塞患者的心电图改变中，窦性心动过速最常见。据文献报道，新出现的右束支传导阻滞常常提示肺动脉主干阻塞。80%的肺动脉主干阻塞患者心电图会出现右束支传导阻滞，且常为病情危重的征象。据文献报道，有超过一半的肺栓塞患者心电图会出现典型的SIQⅢTⅢ改变，胸前导联T波倒置的患者约占40%-73%[3]。当疑诊为肺栓塞时，应及时行心电图检查，当心电图出现3条或者更多变化时，应考虑急性肺栓塞的可能性大。并及时作CT肺动脉造影及其它辅助检查，以便及早做出正确的诊断，并及时给予恰当的治疗。肺动脉造影对肺栓塞的诊断具有较高的特异性和敏感性，本组病例中肺动脉造影对肺栓塞的诊断准确率达到了100%，但其对血管管壁的变化难以诊断。动态观察心电图的演变有助于肺栓塞的早期诊断及对疗效的判断。
参考文献
[1]何秉贤.肺栓塞心电图的表现及意义[J].中华全科医师杂志,2005,11（4）:211.
[2]林加峰，陈晓曙，王毅.急性肺栓塞的心电图演变[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2004,18（5）:358.
[3]PetrovDB,Appearanceofrightbundlebranchblockinelectrocandiogramsofpatientswithpulmonaryembolismasamarkerforobstructionofmainpulmonarytrunk[J].JElectrocardiol，2001,3（4）:185.