林良才邓崇巍
四川省什邡市人民医院心内科618400
摘要：目的：对冠心病急性ST段抬高心肌梗塞（STEMI）早期溶栓临床参考指标提示再通病例，通过溶栓后近期冠状动脉造影，了解冠状动脉再通情况。方法：2011年4月~2013年3月本院收治冠心病STEMI33例，其中下壁MI9例，下壁和后壁MI18例，广泛前壁MI3例，前壁MI3例，没有溶栓禁忌症。早期进行溶栓（选择尿激酶30例，阿替普酶3例）有效，溶栓后近期行冠状动脉造影。结果：冠状动脉完全再通3例，狭窄再通18例，仍有血管完全闭塞12例。结论：冠心病STEMI早期溶栓治疗仍是冠心病STEMI再灌注治疗有效方法，溶栓治疗通过侧枝循环及微循环的再通，可使部分罪犯血管未再通AMI患者获益。
关键词：冠心病STEMI溶栓冠脉造影观察
1.临床资料与方法：
1.1一般资料：本组33例，男24例，女9例。年龄47-76岁。平均62.3岁。33例均有心前区疼痛；27例有明确的冠心病易患因素：高血压病9例，高血压病合并高脂血症12例，糖尿病6例。24例有吸烟史。
辅助检查：所有病例心肌肌钙蛋白检查均明显增高，心电图检查示：急性下壁心梗9例，急性下壁伴后壁心梗18例，急性前壁心梗3例，急性广泛前壁心梗3例。
1.2方法：33例冠心病STEMI均无溶栓禁忌症，早期行溶栓治疗：选择尿激酶溶栓30例，阿替普酶3例，心梗发生至溶栓开始时间0.5~5小时（平均2小时），同时按指南要求予阿司匹林肠溶片0.3g嚼服和氯吡格雷300mg口服，低分子肝素皮下注射抗凝及调脂治疗。溶栓治疗后均临床参考指标再通（根据临床表现间接判断：1.心电图抬高的ST于2小时内回降＞50%，2.胸痛2小时内基本消失，3.2小时内出现再灌注心律失常，4.血清CK-MB酶峰值提前出现【1】）。2.冠状动脉造影结果：33例溶栓有效病例，于溶栓后3-12天平均10.6天）行冠状动脉造影，结果示：单支病变6例，双支病变9例，三支病变18例。冠状动脉完全再通3例，狭窄再通18例，仍有罪犯血管完全闭塞12例（占36%）。
3.讨论：
本文33例冠心病STEMI早期溶栓治疗临床上均显示有效，尿激酶早期溶栓效果肯定，且使用方便，经济，安全。
本文33例冠心病STEMI早期溶栓临床表现均有效，但冠状动脉造影仍有12例（占36%），冠状动脉有完全闭塞，直观判断“否认”溶栓有效。但笔者发现该12例中，有6例为三支病变，有3例为双支病变，有3例为单支弥漫支病变，有6例同时合并高血压病、高脂血症和糖尿病，这些早期溶栓有效而后造影仍有罪犯血管闭塞性病变，笔者认为这些病例主要系多支和弥漫支病变，说明闭塞血管近端或/和临近分支血管有血栓形成，早期溶栓治疗致闭塞病变近端或/和临近分支血管内血栓溶解再通，心脏供血改善，临床表现溶栓治疗有效，有报道：ST下降50%既可反映冠脉造影所显示的罪犯血管再通，也可反映冠脉造影无法显示的微循环和侧枝循环的再通【2】，也说明了此观点。
【参考文献】：
[1]陆再英，钟南山，主编.内科学.第7版.人民卫生出版社，2007,224.
[2]内蒙古医学2005.37（9）:793-794王增帅急性心肌梗死血管再通间接指征与直接指征比较分析