马春明周根法(常州市第三人民医院肝炎科213001)
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0096-03
【摘要】目的探讨终末期肝病肝硬化患者合并腹水感染的相关危险因素、诊断及治疗。方法分析186例肝硬化腹水患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检测特点。结果96例腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于90例非感染组，两组比较差异有显著性（p<0.01）。对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。腹水细菌培养不能作为排除感染的指标。腹水白蛋白低者（≤10g/L），腹水感染发生率较高，与腹水白蛋白高者（＞10g/L）相比差异有显著性。血清胆红素>66umol/l，感染率明显上升，差异有显著性。结论终末期肝病腹水感染的发生与发热、上消化道出血、腹痛、便秘、低蛋白、高胆红素等有关。早期预防、及时治疗是提高其治愈率、降低病死率的关键因素。
【关键词】终末期肝病腹水感染危险因素
肝硬化是肝脏对各种慢性肝损伤所产生的弥漫性纤维化和再生结节生成，是各种慢性肝病的终末病理阶段。合并感染是终末期肝病病情恶化和死亡的重要原因。腹水感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，肝硬化并发原发性腹膜炎者高达10%-30%[1]。本文通过对186例肝硬化腹水住院患者的回顾性分析，比较有腹水感染与未并发感染患者的临床特征、肝功能、血常规及腹水检查结果，探讨终末期肝病合并腹水感染的危险因素。便于早期预防，及时治疗，从而提高其治愈率、降低病死率。
1资料与方法
1.1临床病例186例患者均为2006年02月～2010年02月28日常州市第三人民医院肝病科收治的肝硬化腹水住院病人。其中96例并发腹水感染(A组)，90例未并发感染(B组)。A组男72例，女24例，平均年龄45.（20～81）岁，肝炎后肝硬化64例，酒精性肝硬化26例，乙肝+酒精性肝硬化6例。B组男64例，女26例，平均年龄47（18～78）岁，肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化22例，不明原因肝硬化6例。
1.2诊断标准终末期肝病诊断符合第10次全国病毒性肝炎学术会议修订的《病毒性肝炎防治方案》。[2]病例按肝硬化Child—Pugh改良分级法打分，将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及肝性脑病的有无及其程度等５个指标的不同程度，分为三个层次（1，2，3)进行计分。腹水感染的诊断标准[3]：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水检查多核细胞数﹥0.25×109/L，常规白细胞（WBC）总数或分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上标准①～④中符合2条以上，但腹水培养未发现致病菌。
1.3辅助检查及方法：患者入院当天或第二日检测肝功能(总胆红素TB、谷丙转氨酶ALT、白蛋白ALB、胆固醇CHOL等)、凝血功能等。采用奥林巴斯AU-800型全自动生化分析仪检测肝功生化，凝血酶原时间（PT）采用改良Quick氏法。
1.4统计学方法计数资料比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。统计学软件为PEMS3.1。
2结果
2.1临床特征比较：A组：腹胀64例，便秘54例，黄疸74例，发热58例，腹痛38例，腹部压痛25例，反跳痛18例，并发上消化道出血42例，肝性脑病10例，肝肾综合症6例。B组：腹胀66例，便秘16例，黄疸56例，发热6例，腹痛10例，并发上消化道出血10例，肝性脑病4例。肝硬化腹水感染组中发热、上消化道出血、腹痛、便秘发生率明显高于非感染组，两组比较差异有显著性（p<0.05）。见表1.
表1腹水感染组（A）与非感染组（B）的临床特征比较
2.2肝功能检查：腹水感染组（A）与非感染组（B）比较，谷丙转氨酶、血浆白蛋白、凝血酶原时间延长及肝功能Child-Puph分级差异无显著性（p>0.05），血清总胆红素<22umol/l（p<0.05），>66umol/l（p<0.05）时，差异有显著性。
见表2
表2腹水感染组（A）与非感染组（B）肝功能检查结果
2.3血常规、腹水常规检查、腹水沉渣染色后分类：96例感染组中除去20例脾功能亢进者，外周血白细胞>10×109/L者比率为(35/76)46.0%,中性粒细胞≥80%者比率为(48/76)63.2%。
96例腹水感染的腹水常规:外观淡黄透明19例（19.8％），微浊者23例（23.9％），混浊者49例(51.0%),李凡他试验阳性58例(60.4%);腹水白细胞计数最高为镜下满视野，最低26×106,其中≥250×106者54例(56.2%)，<100×106者42例（43.7％），中性粒细胞>0.45占78例(81.2%),其中白细胞数<250×106而中性粒细胞>0.45者18例。感染组有5例腹水细菌培养阳性，阳性率5.2%；96例腹水感染者，蛋白低者（≤10g/L）71例与腹水蛋白高者（＞10g/L）10例相比，感染发生率高，差异有显著性（p<0.05）。
2.4感染与Child—Pugh分级的关系感染组A、B和C级患者数分别为4例(4.2%)、26例（27.1%）和66例（68.7%）。
3.讨论
感染是终末期肝病最多见的并发症之一，国内报道，住院患者的晚期肝硬化并发原发性腹膜炎者高达67.6%[4]，本组肝硬化肝功能代偿Child—PughC级患者合并腹水感染者明显增多。肝脏具有极其重要的防御和免疫功能，终末期肝病患者体内的细胞免疫调节紊乱，非特异性免疫功能低下，如血清调理素活性降低，补体成分缺损，中性粒细胞功能受抑制等有关[5]。终末期肝病患者肝细胞坏死丧失功能的同时，肝脏枯否氏细胞受损、吞噬功能显著下降，来自肠道的细菌不能被清除，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而进入体循环，易发生内源性感染和内毒素血症。另外，由于门脉高压后使胃肠道淤血，肠壁水肿，肠黏膜缺血缺氧使肠壁通透性增高，容易使肠道细菌穿过肠壁进入腹膜腔；同时，终末期肝病患者胆红素代谢紊乱，存在不同程度的肠道菌群失调，肠道细菌过度增殖成为致病性的菌种，并从肠道到腹腔易位而发生腹腔感染。内毒素是肝硬化发展为肝功能衰竭的重要诱因。内毒素与Kupffer细胞有高度亲和力,促使其释放TNF-a、L-1、L-6、L-2、L-8、血小板激活因子(PAF)、白三烯(LTs)等,并形成瀑布样炎症级联反应和恶性循环。内毒素还可以诱发全身代谢及血液动力学改变,参与多种并发症的发生发展,常常诱发肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合症等，而进一步加重肝损害。所以，在终末期肝病合并腹水感染的治疗过程中，快速有效控制感染、减少并发症发生，对提高患者生存率至关重要，是提高治愈率、降低病死率的关键因素。
因此，早期诊断及预防的发生对提高该类患者生存率有重要意义。肝硬化腹水感染起病大多较隐匿，易造成误诊误治，诊断性腹腔穿刺是诊断和排除腹水感染的首选方法，对终末期肝病合并腹水感染的诊断，中性粒细胞数似乎更能反应感染的客观存在。本文资料显示：外周血WBC和腹水WBC计数符合诊断感染的百分率分别为46.0%、56.2%，仍相当部分病人WBC数不高，可能与病人免疫功能低下、腹水量大使炎症细胞稀释等因素有关。但是，部分患者腹水检测WBC<250×106/L,但中性粒细胞>0.45,证实中性粒细胞的检查有重要的诊断价值。大量腹水时，或标本静止1h以上，腹水细胞数可下降，应采取腹水沉渣染色后分类。本文感染组的腹水细菌培养阳性率为%，与文献报道类似[6]。腹水细菌培养阳性率低，不能作为排除腹水感染的指标。
本文通过对终末期肝病合并腹水感染发生组的临床资料、肝功能、腹水检查结果进行分析，并与非感染组比较，发现便秘、消化道出血与腹水感染的发生关系密切，这可能与便秘时肠道细菌过度繁殖，肠道内容物停留时间延长增加细菌进入腹腔的机会。血清总胆红素增高（>66umol/L），腹水白蛋白较低（≤10g/L）者腹水感染的发生率明显高于血清总胆红素≤66umol、腹水白蛋白>10g/L者，两者之间差异有显著性，与文献报道一致,其机制可能与肝硬化时肝细胞完整结构破坏，毛细胆管通透性增加，特别是Kupffer细胞功能低下，易发生感染；而腹水白蛋白浓度降低时，其杀菌活力及调理素活性降低又给感染的发生创造了条件。
总之，引起终末期肝病腹水感染的相关危险因素较多，临床上除发热、腹痛外，便秘、上消化道出血及血清总胆红素增高、腹水白蛋白明显降低等也是腹水感染的高危因素，预防性使用抗生素对防止腹腔感染有重要意义。如果病程中出现不明原因的畏寒、发热、腹胀、腹痛或腹部压痛、腹水骤增、尿少或顽固性腹水，即使腹水常规检查未提示感染，仍应高度怀疑腹水感染，早期选用抗生素治疗。腹水的细菌培养结果常耗时48小时以上，且阳性率较低，因此，不宜等待腹水（及血）培养阳性及药敏报告后才选用抗生素，对第三代头孢菌素可作为常规首选用药[7]。
参考文献
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