王蓉杨晓玉黄小琴（贵州省黔南州妇幼保健所妇保科558000）
【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）35-0055-02
【摘要】目的分析贵州省黔南州预防艾滋病病毒母婴传播综合干预措施及母婴阻断效果,为进一步开展与推广感染艾滋病病毒孕产妇母婴阻断的预防工作提供参考。方法对2008-2010年我州三个艾滋病示范区通过自愿咨询检测发现的27例HIV感染孕产妇进行综合干预措施（人工终止妊娠或抗病毒治疗+住院分娩+人工喂养指导）资料进行回顾性分析。结果27例HIV阳性的孕产妇中有8例人工终止妊娠（29.63%），19例住院分娩（9例阴道分娩、10例剖腹产）所生儿童均采用人工喂养（国家项目补贴3000元/例奶粉），其中18例孕产妇及所生新生儿予抗病毒治疗，所生儿童有16例满12月龄或18月龄HIV抗体检测阴性，1例于2月龄因“腹泻”死亡，1例于1+月龄因意外窒息死亡，母婴阻断成功率达94.12%。1例孕产妇及所生新生儿拒绝抗病毒治疗（母亲已死亡，儿童送人失访）。结论贵州省黔南州HIV感染孕产妇母婴传播的综合干预措施是有效的,通过对HIV抗体阳性的孕产妇做好围产期保健,实施综合性干预措施,可有效降低HIV母婴垂直传播的发生率，值得大力推广实施。
【关键词】艾滋病病毒(HIV)孕产妇综合干预措施母婴阻断抗病毒治疗
近年来我国艾滋病疫情持续上升，女性感染者在逐渐增加（男女比例由5:1上升为2:1），随之母婴传播的比例也在不断上升,母婴传播是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的最主要途径，婴儿和儿童的HIV感染约有90%是通过母婴传播而获得的。贵州省黔南州是一个布依族苗族自治州，全州辖12个县（市），2025个行政村，15183个自然村寨，总人口403万。我州自2008年1月开始只有3个县启动预防艾滋病母婴传播项目，于2011年初全州12个县（市）全部启动该项目。仅2011年全州发现艾滋病病毒感染孕产妇就有25例，但是所生新生儿目前未满12月龄还在随访中，故未采用该年数据,也足以说明进行艾滋病母婴阻断的迫切性及重要性。所有孕产妇均采取自愿咨询、检测及综合干预措施，通过对HIV感染孕产妇进行综合干预措施后，目前在母婴阻断上取得良好疗效，为进一步开展与推广感染HIV孕产妇母婴阻断的预防工作提供参考，现报道如下。
1.临床资料
1.1对象2008年-2010年贵州省黔南州预防艾滋病母婴传播项目示范区的医疗机构通过自愿咨询、检测收治的感染艾滋病病毒的孕产妇27例，所有感染孕产妇都是通过黔南州疾控中心进行HIV抗体确认实验加以确诊。
1.2方法对27例HIV阳性孕产妇的综合干预措施及所生婴幼儿的随访情况进行分析。综合干预的措施包括提供免费的孕期及产时的HIV自愿检测咨询；在知情选择的前提下对要求终止妊娠的孕妇提供安全的终止妊娠的方法；对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期保健服务；指定县级以上医疗机构让其住院分娩、安全助产。如临产时才发现也应予积极进行产时阻断（抗病毒治疗+安全分娩）；所生儿童进行抗病毒治疗4-6W。对感染HIV的孕产妇和新生儿的进行随访工作，建议和支持产妇对新生儿进行人工喂养，为新生儿提供0～6个月的免费奶粉。
1.3抗病毒治疗方法预防性应用抗病毒药物
1.3.1如孕期发现孕妇感染HIV后，应从妊娠14周或14周后尽早开始服用齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+克力芝（LPV/r）400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。分娩后选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用（AZT及3TC属核苷类逆转录酶抑制剂，NVP及EFV属非核苷类逆转录酶抑制剂）。所生新生儿选用奈韦拉平（NVP）或齐多夫定(AZT)一种，于出生后6-12小时内服用，至出生后4-6周停药。方案如下：
奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重≥2500g，服用NVP15mg，每天1次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用NVP10mg，每天1次；出生体重＜2000g，服用NVP2mg/kg，每天1次；至出生后4～6周。
齐多夫定（AZT）方案:新生儿出生体重≥2500g，服用AZT15mg，每天2次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用AZT10mg，每天2次；出生体重＜2000g，服用AZT2mg/kg，每天2次；至出生后4～6周。
1.3.2孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇。
选择人工喂养者，孕妇服用单剂量NVP200mg，及AZT300mg+3TC150mg，每天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT300mg+3TC150mg，每天2次，连续服用7天。所生新生儿于出生后尽早（6-12h内）服用单剂量NVP2mg/kg，同时服用AZT4mg/kg，每天2次。至出生后4-6W。或出生后尽早（6～12h内）服用NVP（同奈韦拉平方案）
2.结果
2008年-2010年贵州省黔南州预防艾滋病母婴传播项目示范区的医疗机构通过自愿咨询、检测收治的感染艾滋病病毒的孕产妇27例，2008年5例（分娩4例、终止1例），2009年9例（分娩4例、终止5例），2010年13例（分娩11例、终止2例）。最大年龄39岁，最小年龄17岁。其中有8例在知情同意的情况下选择了人工终止妊娠（29.63%），15例于孕期发现并要求继续妊娠给予抗病毒药物进行母婴阻断，3例于产时发现，母亲未用药，新生儿使用抗病毒药物，1例于产时发现孕产妇及所生新生儿拒绝抗病毒治疗（母亲已死亡，儿童随访至9月送人失访）〈见表1〉。19例均住院分娩（9例阴道分娩、10例剖腹产）所生儿童均采用人工喂养（由固定人员免费提供0-6月的奶粉）并接受随访，有18例新生儿服用了抗病毒药物治疗，其中有16例满12月龄或18月龄HIV抗体检测阴性，排除HIV感染，1例于2月龄因“腹泻”死亡，1例于1+月龄因意外窒息死亡，母婴阻断成功率达94.12%。（见表2）
表127例感染HIV的孕产妇检出情况
表219例感染HIV孕产妇母婴阻断情况
3.讨论
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合症（Acquiredimmunedeficiencysyndrome.AIDS），是由艾滋病病毒（humanimmunodeficiencyvirus.HIV免疫缺陷病毒）引起的性传播疾病。其主要特点是感染HIV以后造成人类细胞免疫功能严重缺陷，使人体抵抗力逐渐下降。HIV感染初期没有任何特殊症状。当HIV感染者的抵抗力遭到严重破坏后，不能维持最低的抗病能力时，便造成多系统、多器官发病、机会性感染和恶性肿瘤等，这时就称为艾滋病病人。艾滋病主要致病病毒有HIV-1型和HIV-2型，HIV属逆转录RNA病毒，HIV-1型是主要病原。
艾滋病病毒的传播途径主要是性传播、血液传播和母婴传播三条途径。艾滋病母婴传播是指HIV感染的妇女在怀孕、分娩和产后哺乳等过程中将HIV传染给胎儿或婴儿,导致胎儿或婴儿感染HIV的传播方式。到目前为止,母婴传播(mothertochildrentransmission,MTCT)是15岁以下儿童艾滋病病毒感染的最主要途径。艾滋病母婴传播有3种形式：宫内传播、产时传播、产后传播，其中产时传播约占70%。母婴垂直传播可发生在妊娠各期，通过对流产产物进行病毒学检测发现，16～24周的胎儿组织如脑、肺、脾经PCR检测HIV－DNA阳性。在HIV垂直传播中，妊娠晚期和分娩期的传播比例很大。宫内传播被认为是病毒通过胎盘传播的，胎盘组织的细胞在体外可以感染HIV。艾滋病毒可直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿循环，而艾滋病孕产妇的胎盘组织中检出HIV报道国内尚未发现。研究资料表明25%～38%的垂直传播是宫内传播。分娩过程中的传播是由于胎儿与含有病毒的血液及宫颈、阴道分泌物接触造成的。宫缩时可经母-儿微循环的血行传播而被感染的几率增大，胎儿娩出时，会阴切开术，阴道助产都会使胎儿皮肤粘膜受损而受感染。产后母乳中含有HIV，母乳的HIV的检出率高达58%，新生儿感染是乳汁中的病毒通过口腔和胃肠道造成的，故产后哺乳也是HIV感染的重要途径，母乳喂养较人工喂养传播给婴儿HIV的危险大得多。故对于感染HIV孕产妇所生新生儿提倡人工喂养、拒绝母乳喂养、杜绝混合喂养。目前在全球范围内，在未干预的情况下艾滋病母婴传播发生率为15%～50%，在发达国家为15%～25%，发展中国家为25%～35%。在我国为30%～35%。在发达国家，由于进行抗逆转录病毒药物治疗，已使HIV母婴传播率下降到8%以下，美国的研究表明，采用多药联合抗病毒治疗，结合安全分娩、人工喂养（即综合干预措施），传播率仅1%。而相关研究表明，开展艾滋病母婴传播干预工作，可以使艾滋病母婴传播率从30%～50%降低至2%～3%以下。即母婴传播的概率是可以通过综合干预手段而成倍减少或阻断的。通过我州发现的这27例HIV感染孕产妇中，19例分娩者中，实施综合干预措施后，母婴阻断成功率达94.12%（即母婴传播率仅为5.88%），充分说明了抗逆转录药物的应用，对预防艾滋病母婴阻断起至关重要的作用，配合安全分娩，人工喂养，大大降低了艾滋病母婴传播率，说明HIV感染孕产妇母婴传播的综合干预措施是有效的,值得大力推广实施。
参考文献
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