西南医科大学附属中医院肿瘤科646000
【摘要】对鼻咽癌患者心理社会因素的评估是肿瘤科必须持续进行的行为，因为心理和社会因素可以影响个体或家庭执行自我管理任务的能力，从而致使个体的健康状况受到影响［1］。全面、深入了解能够改善和促进鼻咽癌患者自我管理的相关心理社会因素，可以促进鼻咽癌患者的自我管理和健康结局［2］。本文旨在对影响鼻咽癌患者自我管理的心理社会因素及其研究现状进行总结分析，以期为促进鼻咽癌自我管理的进一步研究提供依据。
【关键词】鼻咽癌；心理学；自我护理
【中图分类号】R739.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-209-01
1自我管理及心理社会因素的理论基础
鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，患者在疾病管理中扮演着主要角色，其健康状况取决于自己管理疾病的情况。大多数研究通过研究具体行为来反映患者的自我管理，包括遵医嘱服药、遵从饮食、遵从运动疗法等。许多研究者运用健康行为的理论来解释和预测鼻咽癌自我管理依从性。研究中常用的健康行为理论包括：健康信念模式、计划行为模式、强化行为执行模式、符号互动理论［3］，以及在总结前人经验基础上发展而来的模式假设。上述模式或假设均从心理社会角度对健康行为的改变进行解释和预测，但到目前为止还未能有某个理论或模式能全面解释和预测鼻咽癌自我管理。影响鼻咽癌患者自我管理依从性的因素分为两大类，第一类包括人口学、生物学和心理社会学因素，第二类是患者与健康提供者间的关系。其中人口学和生物学因素难受干预的影响，但健康提供者可以通过改善一些心理社会因素来促进患者的自我管理。因此全面和深入了解现有影响鼻咽癌患者自我管理的心理社会因素研究的现状和问题对发展和制订鼻咽癌相关自我管理策略具有重要的意义。
2影响鼻咽癌自我管理的心理社会因素的研究目前针对鼻咽癌患者自我管理的心理社会因素方面的研究多以横断面、相关性研究为主，有研究单一因素与自我管理行为关系的，也有研究多因素的［4］。由于自我管理是复杂的行为，因此单一因素的研究结果对自我管理的解释存在很大的局限性。多因素研究中，研究者通常根据理论分析或前人研究经验推论和假设形成一个关于一组变量相互关系的模型，然后通过相关性研究对模型进行检验，但检验的结果只能说明因素间关系以及关系的大小和方向，为因果关系的研究提供线索。
3资料收集目前探讨影响自我管理心理社会因素的研究，以我科室鼻咽癌患者为研究对象作问卷调查进行资料收集。不同研究间样本量差异较大，从几十到上千不等，针对的人群在年龄、种族、患病类型上均有较大差异。在调查研究时，着重考虑以下问题：国内目前还没有公认的且全面用于测量心理社会因素的工具，在引入和使用这些在国外取得良好效果的工具时首先要进行文化调试和人群的测试，以确保工具的信效度。对于研究中不同的结论，分析比较时考虑抽样方法和样本量大小，同为随机抽样的样本，样本量小将影响研究结果的可靠性和外推性。此外，注意人群的代表性，不同种族的人群在鼻咽癌自我管理和相关心理社会因素上可能存在很大的差异。
4影响鼻咽癌患者自我管理的心理社会因素
广义上，心理社会因素是指所有对个体能产生影响的心理和社会因素。心理因素可以是积极的，如幸福感；也可以是消极的，如焦虑。社会因素则涵盖了人与环境间的关系，包括年龄、性别、种族、社会支持、社会经济状况、家族史等［5］。也有研究者将后者称为社会人口学因素，把心理因素特指为心理社会因素。本文偏重分析心理因素和可受干预改善的社会因素。从与鼻咽癌患者自我管理显著相关的心理社会因素入手，其中包括：自我效能、治疗有效性信念、感知到的行为控制、行为意图、疾病严重性及其并发症感知、障碍感知、照护理解、情绪压力、社会支持和障碍以及治疗期间接受的护理和教育。
4.1自我效能这是自我效能理论的核心概念，指人们对自己实施和坚持某特定行为且达到预期期望的能力的主观判断，即个体履行某种能力的自信心。自我效能是鼻咽癌患者自我管理强大的预测因子，它可以持续地预测患者的自我管理行为，呈现出自我效能越高，自我管理越好的特点。针对鼻咽癌自我管理教育的研究发现，使用提升自我效能的策略能够在短期内显著提高患者的自我管理水平。
4.2治疗有效性信念指对鼻咽癌自我管理重要性的信念或感知。与鼻咽癌自我管理显著正相关，特别针对饮食摄入、运动和日常护理有强大的预测作用。该因素还被发现是社会支持和知识影响鼻咽癌自我管理的中介变量［6］，这一发现为临床干预研究提供了重要的启示，即以促进自我管理水平为目标的干预应考虑给患者施加提升治疗有效性信念的措施，而不是一味只注重患者知识的提升。
4.3感知到的行为控制和行为意图感知到的行为控制被定义为对执行自我管理行为能力的感知到的控制，行为意图是指个体实施自我管理行为的意图。两个因素均与自我管理行为强烈正相关，在进一步的多元线性回归[7]分析中，感知到的行为控制与行为意图能解释自我管理行为30%的变异，而感知到的行为控制又能解释行为意图的绝大部分变异，该结果验证了计划行为理论的部分结构，计划行为理论的其他建构在研究中与自我管理的相关性不显著。感知到的行为控制通过直接和间接的作用预测自我管理行为，是健康专业人员应该重点评估的又一重要心理社会因素。
4.4疾病严重性及其并发症感知和障碍感知这两个概念来源于健康信念模式。疾病严重性及其并发症感知高的个体，实施自我管理行为的可能性是感知低的个体的12倍，感知到中度障碍的个体实施自我管理行为的可能性只有低感知个体的30%。类似研究也证实了障碍感知与鼻咽癌自我管理行为负相关。健康信念模式中的其他建构未能很好地在上述研究中预测鼻咽癌自我管理行为。
4.5照护理解照护理解的定义是指患者对自身鼻咽癌照护情况了解程度的判断。发展这一概念用来评价患者对鼻咽癌治疗的复杂性的感知，该概念的雏形来源于健康信念模式。研究发现，照护理解与鼻咽癌自我管理积极相关，即管理理解水平高的个体自我管理水平好。且该因素还与鼻咽癌患者自身的恢复状况水平显著积极相关。
4.6情绪压力情绪压力主要指患者生活中面临的与心理社会相关的压力，如遵从治疗方法产生的压力或与医护人员沟通过程中的压力。相关性研究显示，情感压力和鼻咽癌自我管理强烈负相关。一个教育干预的研究中，患者情绪压力的水平随着治疗的进展而改善。高水平的压力最初时是患者寻求帮助的动力，但后来就成为了患者完成目标的障碍。自我管理与压力之间的因果关系尚无定论，是情绪压力削弱了自我管理，还是因缺乏自我管理而造成情绪压力还有待进一步探究。
4.7社会支持社会支持被定义为感知到的信息，有影响的、可触及的和可评价的支持，以及鼻咽癌个体和家庭成员、伴侣、朋友和健康提供者间的任何形式的有益资源的交换，包括爱的提供、照顾、鼓励、激励和教学。社会支持是一个多维概念，包括家庭成员进行的与鼻咽癌患者为自我管理所付出努力相关的支持性的（积极的）和非支持性的（消极的）活动。积极的社会支持可以直接正向影响患者自我管理或通过自我管理能力、自我效能和治疗有效性信念为中介间接正向影响自我管理。消极的社会支持则直接负向作用于患者的自我管理。
4.8障碍包括环境障碍和感知到的障碍，指患者感知到的依从自我管理的障碍，如生活干扰、不方便、疼痛和花费。环境障碍显著地与放疗效果监测负相关，而有中度障碍感知的鼻咽癌患者实施自我管理的可能性显著低于低障碍感知的患者。
4.9综合护理方法（1）宣教护理：为了避免因患者缺少医疗知识导致的焦虑，护理人员向患者提供全面详细的医疗信息，介绍有关鼻咽癌知识，将放疗的目的、治疗方案、疗程、放疗反应、注意事项逐一介绍。（2）鼻咽部护理：鼻咽癌患者由于肿瘤的侵袭性和浸润性生长，易导致鼻咽腔阻塞，而且放疗本身也会造成局部充血水肿及黏膜损伤，并易并发感染，因此鼻咽部护理显得尤为重要。应每天在放疗前后用淡盐水各冲洗鼻腔1次，局部炎症严重时适当加用抗生素。（3）口腔护理：放射时机体抵抗力降低，而且放射线易造成唾液腺损伤，导致口腔黏膜充血水肿，应注意口腔卫生，多饮水、漱口水含漱保持口腔湿润，若出现口腔溃疡、糜烂影响进食时暂停放疗。吞咽困难使营养不能及时输布全身，可给予口服液体性质的维生素及易吸收的流质营养。患者应在放疗中及放疗后经常做张口运动，防止咀嚼肌及周围组织纤维化。（3）皮肤护理：放疗过程中会对皮肤有所损伤，其损伤程度与照射剂量、照射面积、放射源有关，因此治疗过程中应保持皮肤清洁卫生，注意防曝晒，避免物理化学因素刺激。若皮肤出现水泡、渗出，应暂停放疗，可用无菌注射器抽出渗液，在创面上敷无菌凡士林纱布，或局部可抹紫花草膏，如有炎性渗出时可用庆大霉素换药，出现严重感染者可尽早静脉使用抗生素。（4）心理护理：良好的护患关系是心理护理的首要条件，有效的心理护理是提高患者生存质量促进康复的重要手段。鼻咽癌患者对放疗存在一定精神压力，对病情不了解及对疾病恐惧出现焦虑、抑郁，负面情绪影响机体免疫功可能加速病情恶化。应给予安慰体贴，使主动配合接受治疗。（5）生活饮食护理：科学分析，烂咸鱼尤其容易导致鼻咽癌。因此在饮食护理上应均衡，多吃蔬菜、水果，不吃咸鱼等含有亚硝胺食物。给予富含足够热量、丰富蛋白质增强自身免疫力。放疗期间针对味觉不敏感，厌食等应注意饮食搭配。不能进食可静脉补液给予胃肠外营养。生活中避免操劳，规律生活。（8）功能锻炼：放疗可引起头颈部颞颌关节功能障碍，应指导患者不定时按摩咬牙合关节，嘱患者多说话，加强咀嚼肌锻炼，可让患者在绿化面积较多处进行有氧运动等提高机体免疫力。
5研究的应用与展望
鼻咽癌自我管理是长期的、复杂的行为，患者在实施过程中会遇到很多影响其实施的心理社会因素的困扰。护理人员在护理患者的过程中，对这些问题的关注和管理上比医生更具优势，具有更重要的角色和作用。对上述心理社会因素的评估是护理人员了解患者现状和制订有效干预策略的基础，为护士开展癌症管理和评价提供了重要的参考和依据。但由于上述目前研究中存在的问题，在借鉴和使用研究结果时要慎重，建议对特定的研究人群进行持续的、反复的评估作为干预的指导基础，鼻咽癌确诊时、护工规律访视时、住院治疗时及合并并发症时，都是对患者进行心理社会评估的关键时期［8］。
由于鼻咽癌多为低分化癌，放射治疗是其常用治疗手段，而放疗常常可损伤周围的正常组织，常出现鼻腔干燥、鼻塞、流涕、甚至出血，以及周边皮肤组织、口腔、食管、肺部等不同程度的损伤，患者的自我管理是关系疾病预后的关键一环。通过对患者自我管理的心理社会因素分析，制定出适合鼻咽癌患者治疗的方案，进行心理护理和宣教，能大大缓解患者心理负担，这对于患者顺利完成疗程以及预防相关并发症非常重要。
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