王广强
【中图分类号】R475【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0123-02
严重感染和败血症在NICU占有较高比例，是新生儿死亡最常见原因之一,严重威胁着新生儿的健康。因缺乏典型的临床表现，故疾病的早期诊断及早期有效的治疗极为困难。目前临床上应用的感染性实验室指标如c一反应蛋白(CRP)、白细胞介素一6(IL一6)虽然有助于感染性疾病的诊断，但特异性和敏感性均不高。因此需要有其它能早起反映感染引起全身炎症反应的标志物，以期能早期诊断，给予更特异性的治疗。tlAssicot等报道，前降钙素(PCT)在严重细菌感染者血中升高后，该指标已广泛应用于临床，取得了较好的效果。前降钙素(PCT)可作为感染性疾病的早期诊断指标，具有较高的特异性和敏感性。
1前降钙素的概述
PCT是由116个氨基酸组成的无激素活性的糖蛋白分子，是降钙素(CT)的前体。在神经内分泌细胞(甲状腺、肺和胰腺)的C细胞中分裂为3个部分，降钙素、降钙蛋白和N末端。通常情况下所有PCT是被降解的，不释放到血液中，因此在健康人PCT水平非常低(<1ng／m1)，可是在伴有全身表现的严重感染时，PCT水平升高甚至超过100ng／ml。与CT短半衰期(10分钟)相反，PCT在体内外的稳定性很好，半衰期长达22~35h。先前认为在全身系统感染时PCT可能产生于甲状腺组织，但对甲状腺切除术病人的研究发现，在严重感染时在其体内仍可以产生高水平的PCT，故PCT产生的确切位置是不确定的。在一个大鼠败血症模型，PCT-mRNA在极多的组织中被发现[1]。
曾有研究表明，内毒素和脓毒血症相关炎症细胞因子都对人类单核细胞中PCT-mRNA表达有激活效应，以上效应可通过RT-PCR观察到。Nylen[2]试验性研究发现，PCT是感染时炎症过程整体中的一部分。对健康志愿者[3]注射大肠杆菌内毒素，注射后4hPCT水平升高，8~24h达高峰4ng／ml。TNF和IL一6水平高峰在内毒素注射后2~3h达高峰。24h后无法探测。有研究表明，对患有全身感染性疾病(脓毒症、感染性休克等)的病人进行PCT、CRP、IL一6及乳酸盐的验测比较发现，PCT具有较高的特异性和敏感性，是诊断全身感染性疾病较可靠的诊断指标[4]。
2PCT作为感染的标志物
血清PCT水平在合并全身表现的严重细菌、寄生虫和真菌感染时明显升高。在严重病毒感染或非感染因素引起的炎症反应时PCT不升高或轻度升高。在一个关于79例儿童疑似感染的研究中，PCT在无感染时非常低(<0．1ng／m1)，在严重感染时非常高(6~59ng／m1)。经抗感染治疗，感染控制后PCT水平下降。局部细菌感染(不伴有全身表现)和病毒感染时PCT仅轻度升高(0．3~1.5ng／m1)。
根据以上发现，PCT被认为是严重全身细菌感染和脓毒症的标志物，不是感染的标志物。因为在局部感染和不伴有全身表现的感染时不升高[5]。有研究表明，在社区获得性肺炎时PCT非常低或测不出(平均值0.2ng／m1，范围0．1~6．7ng／m1)，而合并脓毒症的肺炎PCT非常高(平均值31ng／m1)[6]。抗生素治疗对于肺炎是必需的。在严重感染时明显升高的PCT在适当治疗后下降到非常低，但这不说明感染完全消失，只是说明全身感染和全身反应得到控制，继续抗生素治疗也是必要的。在合并全身表现的严重细菌感染时PCT浓度升高，在病毒感染和非感染因素引起的炎症疾病时保持低水平，这种变化迅速而且稳定是PCT有别于其他指标的特征之一，是区别病毒感染和细菌感染的最灵敏的指标。
3PCT与新生儿感染性疾病
PCT浓度可作为区别小儿病毒性脑炎与细菌性脑膜炎的最好指标[7]。在病毒性脑炎时PCT<1ng／ml。而细菌性脑膜炎浓度升高。抗生素治疗有效后，血液中PCT的水平迅速下降，故可以用来判断疗效。脑脊液中不产生降钙素。在所有体液中PCT均较低[8]。
在一个新生儿期的研究，评价了PCT水平在诊断早发性(0~48h)和晚发性(3~15d)脓毒症时的可靠性。结果发现PCT对于早发性(敏感性93％。特异性96％)和晚发性(敏感性和特异性均为100％)脓毒症都是较好标志物[9]。严重缺氧合并细菌感染时PCT浓度高于非细菌感染的新生儿。重要器官损伤或缺氧而无感染时可引起PCT暂时升高超过第1d正常水平。有研究表明新生儿生后24~36h内PCT浓度升高可达10ng／ml，在第五天又降至lng／ml。
新生儿PCT水平生理性升高的机理尚不清楚。可能与新生儿脑垂体激素水平的升高相一致。也可能由于生后第一天消化道大量细菌的迅速繁殖所产生的细菌内毒素所致。对高浓度PCT的临床意义表示怀疑时。可于12~24h复查。全身感染24h内PCT浓度可达10~20ng／ml，远远超过生理水平。早产儿严重感染时PCT亦升高，但可能出现假阴性，可能与早产儿产生PCT数量较少有关。
MarchiniG[10]认为生产过程及适应母体外的生活环境等因素刺激，使得新生儿产生急性时相反应，引起IL一6及其他急相蛋白释放。这一反应是新生儿第一线的炎症防御系统，提示PCT在生后48h内要充分提供动态的变化过程。
4PCT和其他感染指标
CRP是常用的评价感染后炎症反应严重程度的指标。很多研究肯定了CRP在临床实践中的价值。CRP曾被用于鉴别其他的肺炎和慢性阻塞性肺病患者气管感染[11]、监测术后脓毒症、观察脓毒症治疗效果[12]。鉴别细菌感染和病毒感染[13]。CRP增高还见于围产期窘迫、脑室内出血、胎粪吸入综合征等非感染性疾病，特异性不高。然而PCT可能在识别严重程度时优于CRP。很多研究显示了PCT和其他炎症指数的不同特性。在严重感染儿童PCT升高和恢复到正常均早于CRP。以上研究和临床实验表明，PCT在识别早期感染和评估感染严重程度时优于CRP。
对于危重症患者早期做出脓毒症的诊断对于预防其合并症极其重要。很多病例中病史、临床表现、查体或加上常规实验室参数足以建立脓毒症的诊断．仔细评估患者情况对于解释实验室结果至关重要，在这种情况下PCT对临床帮助不是很大。然而在一些病例中，根据临床表现无法识别脓毒症的存在，也无法判断严重程度，在这种情况下PCT作为脓毒症的标志物可提供重要信息。PCT是早期诊断感染性疾病，区别细菌与病毒感染的重要指标，其敏感性和特异性均优于传统的实验室诊断指标，在新生儿严重的感染性疾病中有广泛的应用前景。
参考文献
[1]OhathofferM，StonansI，RusswurnlS，eta1．Procalcitoninexpressioninhumanperopher~bloodmononuclearceitsanditsmodulationbyLipopolysaccharidsandsepsis-relatedcytokinesinvitro[J]．JLabClinMed,1999。134：49~55
[2]NyhnES，MullerB，SiderRH,eta1．Pathophysiologicalsignificanceofcalcitoninprecursorsinsepsisandsysyemicinflammation[J]．Shock，1999。12~14(Abstract)
[3]DandonaP,NixD,WilsonMF,eta1．procalcitoninincreaseafterendotoxininjectioninnormalsubjects[J]．JClinEndocinolMetab,1994。79；1605~8
[4]MuUerB，whiyeJC,NylenE,eta1．Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit[J]．CritCareMed．2000。28：977~83
[5]RothenburgerM,MarkerwitzA,LenzT,etal.Detectionofacutephaseresponseandinfection．TheroleofprocalcitoninandC-reactiveprotein．ChnChemLabMed,1999。37：275~9
[6]GrammHJ,DollingerP,BeierW．Procalcitonin-anewmarkerofhostinflammatoryresponse．Longitudinalstudiesinpatientswithsepsisandperitonitis．ChirGastroenterol，1995。儿(suppI2)：51~4
[7]GendrelD，RaymondJ，CosteJ,eta1．ComparisonofprocalcitoninwithC-reactiveprotein．interleukin6andinterferon-alphafordifferentiationofhacterialvs．viralinfections[J]．PediatrInfectdisJ．1999，18(10)875~81
[8]GendreID，BohuonC．Pracalcitoninasmarkerofbacterialinfection[J]．PediatrInfectDisJ，2000。19(6)：679~88
[9]ChieseC，PaneroA，RossiN，eta1．Reliabilityofprocalcitoninconcentratioasforthediagnosisofsepsisincritically-llneonates[J]．ClinInfectDis，1998。26：664~72
[10]MarchiniG，BerggrenV，eta1．Thebirthproces8initiatesanacutephasereactioninthefetus-newborninfant[J]．ActaPaediatr。2000Sep,89(9)：1082~6
[11]SmithRP,LipworthBJ,C-reactiveproteininsimpiecommunityacquiredpneumonia[J]．Cheat。1995，107：1028~31
[12]YentisSM，SoniN。SheldonJ．C-reactiveproteinasanindicatorofresolutionofsepsisininfantswiththeintensivecareunit[1]．IntensiveCareMed。1995。602~5
[13]OnnerretG。LahaulleJM，IsaacC，eta1．ProcaicitoninandC-reactiveproteinIevelsinneonatalinfections[J]．ActaPaediatr。1997。86：209~12
作者单位：221006徐州矿山医院