（四川遂宁市中心医院；四川遂宁629000）
【摘要】目的：探讨微创钢板、螺钉复合固定治疗SandersII-IV型跟骨骨折的临床应用及疗效。方法：回顾性分析，2012年5月至2016年9月，采用微创钢板、螺钉复合固定治疗SandersII-IV型跟骨骨折21例，测量术前术后跟骨X线片的B?hler角、Gissane角及高度、长度、宽度，术后功能恢复按Maryland足部评分系统评价。结果：手术时间48～90min（平均65min）。切口均I期愈合，无感染、皮瓣坏死等并发症发生。随访7～36个月（平均18个月），骨性愈合时间3～9个月（平均6个月）。Maryland评分，优12例，良8例，可1例，优良率95.2%。结论：微创钢板、螺钉复合固定治疗SandersII-IV型跟骨骨折具有复位简单、固定牢靠、创伤小及并发症低等优点。
关键词跟骨骨折；微创；固定
中图分类号：R683.42文献标识码：A
PlateandScrewMinimallyInvasiveInternalFixationInTheTreatmentOfSandersII-IVCalcanealFracture
Abstract:[Objective]ToinvestigatetheclinicaleffectofthetreatmentforSandersII-IVcalcanealfracturebytheusingofplateandscrewminimallyinvasiveinternalfixation.[Method]Aretrospectiveanalysis.21SandersII-IVcalcanealfracturecasesweretreatedbyminimallyinvasiveinternalfixationwithplateandscrew.X-raywasusedtomeasurecalcanealtheB?hlerangle,Gissaneangleandtheheight,length,widthbeforeandaftersurgery．AccordingtoMarylandfootscorestandard，thefootfunctionwasevaluatedafteroperation．[Result]Theaverageoperativetimewas65min(rangedfrom48minto90min).Therewerenowoundcomplicationsoccurred.Thebonehealingtimewas3-9months,theaveragetimewas6months.Theresultwasexcellentin12cases,goodin8casesandfairin1caseaccordingtoMarylandscore.[Conclusion]ThetreatmentforSandersII-IVcalcanealfracturebytheusingofplateandscrewminimallyinvasiveinternalfixationprovidesnotonlysimplereduction,reliablefixation,butalsolesstraumaticandcomplications.
Keywords:CalcanealFracture;PFNA;Minimallyinvasive;Fixation
跟骨骨折是下肢常见骨折，占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60％，多为闭合性骨折，常见于高坠伤、交通伤等高能量损伤。约75%波及距跟关节面[1]，容易造成关节面塌陷、骨质塌陷及跟骨变宽，治疗不当易遗留扁平足、足部功能受限等后遗症，影响患足功能。切开复位内固定、纠正内外翻畸形、恢复跟骨宽度及足弓高度是目前治疗跟骨骨折(SandersII-IV)的“金标准”[2]。随着跟骨骨折的认知及内固定理念发展，治疗手段也渐趋丰富，微创解剖复位、牢固内固定及早期负重功能锻炼已成为治疗跟骨骨折新的趋势。研究证明，微创内固定治疗SandersII-IV型跟骨骨折获得较好近远期疗效[3]。本研究回顾性分析2012年5月至2016年9月，采用微创钢板、螺钉复合固定治疗SandersII-IV型跟骨骨折21例，测量术前术后跟骨X线片的B?hler角、Gissane角及高度、长度、宽度，术后功能恢复按Maryland足部评分系统评价，探讨其临床疗效。
1材料与方法
1.1资料
本组患者21例，男15例，女6例；年龄19～61岁，（平均31.8±2.8岁）。双侧跟骨骨折1例，单侧跟骨骨折20例；右侧9例，左侧12例；均为闭合性骨折。高坠伤16足，车祸伤5足。所有患者术前均摄双侧跟骨侧位及轴位X线片，部分患者行跟骨三维CT重建。Sanders分型，Ⅱ型9足，Ⅲ型7足，Ⅳ型5足。手术时间3～7d，肿胀明显及张力性水疱形成者，手术推迟至伤后10～14d，总平均（4.5±1.8）d。所有患者均采用微创钢板、螺钉复合固定。钢板、螺钉均由威高医疗器械有限公司提供。
1.2方法
1.2.1术前准备
完善术前常规检验、检查，患肢抬高，对症治疗，基础疾病治疗，预防深静脉血栓，评估患者手术风险。
1.2.2手术方法
持续硬膜外麻醉或全身麻醉，健侧卧位。于跟骨结节处打入1枚3.0mm克氏针，以作牵引及复位用。在外踝下方跗骨窦部位做一约3～5cm长横行切口，锐性分离，将腓骨长、短肌腱向下牵拉，直视下使用1.0mm克氏针钻入骨折块，并行直接手法或撬拨复位，至距下关节面平整后，以克氏针临时固定。后利用跟骨结节克氏针及距下关节克氏针的撬拨作用，矫正跟骨的内、外翻及塌陷、短缩畸形，同时挤压跟骨内外侧，恢复跟骨宽度，自跟骨后下方以2.0mm克氏针临时固定。使用C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位及克氏针位置。满意后，自足跟后下方克氏针处钻孔，并拧入7.3mm空心螺钉固定、维持跟骨的高度及宽度。自小切口插入T型跟骨钢板，紧贴跟骨外侧壁，高度至距下关节面。逐个钻入螺钉固定。取出原克氏针，经C臂机透视示骨折复位满意，内固定位置好，冲洗并逐层缝合伤口。
1.2.3术后处理
抬高患肢，冰敷，预防性抗生素使用24h，术后12～24h行足趾主被动功能锻炼，术后3d行主被动踝关键功能锻炼，6w后部分负重功能锻炼，12～15周后视X线片复查的情况实现完全负重。
2结果
随访时间为7～36个月（平均18个月）。手术时间348～90min（平均65min）。术后复查跟骨侧位、轴位片，跟骨高度、宽度、长度、B?hler角、Gissane角均较术前改善明显(P＜0.05)（表1）。无皮瓣坏死及感染病例。术后6个月Maryland足部评分评价功能恢复情况，优12例，良8例，可1例，优良率95.2%。典型病例见图1～2。
表1：两组对比
图1：X线片A术前侧位；B术前轴位；C术前CT；D术后侧位；E术后轴位
3讨论
跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系、B?hler角及Gissane角[4]，治疗目的是恢复跟骨的解剖形态，即恢复跟骨的长、宽、高，使跟距、跟骰关节获得匹配[5]。跟骨骨折中后关节面复位质量的高低是决定手术远期效果的主要因素[6]。后关节面残留1mm以上的台阶将引起距下关节的负重发生明显改变，导致术后持续性疼痛和创伤性关节炎的发生[7]。
传统的切开复位内固定手术虽然能在直视下使跟骨达到解剖复位，优良率75％以上[8，但手术软组织剥离范围较大，术后易发生伤口感染、皮瓣坏死、迟发性窦道形成、内固定外露等并发症[9-10]。因此，既能满足跟骨骨折复位与内固定要求，又能减少术后并发症的手术方法成为跟骨骨折治疗的研究热点。
跗骨窦切口后缘位于跟距后关节的正上方，前缘位于跟骰关节的正上方，可较好得显露跟距后关节面、跟骰关节面，经此入路可以直视下较好得复位距下关节，恢复跟骨高度及宽度[11]。该切口，不仅对皮瓣、骨循环影响小，还避开了皮神经区域，在不损伤跟腓韧带和腓骨肌下支持带的情况下，直视下恢复距下、跟骰关节的解剖关系，还可适度内翻以增加关节间隙，更好得暴露内侧载距突的基底部，利用跟骨两侧加压闭合复位，在C型臂X线机透视下，恢复跟骨的外形，钢板自小切口插入，固定可靠，利于早期功能锻炼。
该技术优点：①跗骨窦小切口，手术操作简单，创伤小，避免皮缘坏死，降低感染率。②克氏针撬拨复位后，以全螺纹松质骨螺钉及钢板的把持力、支撑力，恢复跟骨的宽度、高度、长度。③无需内侧及外后方辅助切口，最大限度避免皮瓣坏死及神经损伤。④锁定钢板的支撑作用使撬拨复位后的骨缺损区域不易再次塌陷，无需植骨，不影响骨折愈合。
4结论
微创钢板、螺钉复合固定治疗SandersII-IV型跟骨骨折，手术操作简单、时间短、创伤小、并发症发生率低，尤其是对于局部肿胀严重、张力性水泡形成等软组织条件差的患者，可降低术后皮肤坏死风险，手术安全性高，效果显著，值得临床推广。
参考文献
[1]黄晓楠．微创螺钉置人内固定修复SanderⅡ型跟骨骨折：跟骨形态及功能的恢复[J]．中国组织工程研究，2015，19(26)：42234228．DOI：10．3969／j．issn．2095-4344．2015．26．024．
[2]董玉金，童致虹，张铁慧，等．锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J]．中华骨科杂志，2013，33(4)：315-318．DOI：10．3760／cma．i．issn．0253-2352．2013．04．006．
[3]李建磊，钱宇，粱文清．闭合复位空心钉和解剖型跟骨钛板内固定治疗SandersⅡ、111型跟骨骨折疗效比较[J]．中国骨与关节损伤杂志，2014，29(12)：1242—1244．DOI：10．7531／j．issn．1672-9935．2014．12．018．
[4]ArastuM，SheehanB，BuckleyR．Minimallyinvasivereductionandfixationofdisplacedcalcanealfractures：surgicaltechniqueandradiographicanalysis[J]．IntOrthop，2014，38(3)：539-545．DOI：10．1007／s00264-013-2235-4.
[5]朱学敏.跟骨骨折复位质量与疗效评价分析［J］.中国矫形外科杂志，2014，22（6）：524-527.
[6]俞光荣，周家钤，燕晓宇，等．距下关节镜辅助下闭合复位经皮螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折[J]．中华骨科杂志，2006．26(2)：73-75．DOI：10．3760／j．issn：0253-2352．2006．02．001．
[7]DingL，HeZ，XiaoH，eta1．Riskfactorsforpostoperativewoundcomplicationsofcalcanealfracturesfollowingplatefixation[J]．FootAnkleInt，2013，34(9)：1238．1244．D01：10．1177／1071100713484718．
[8]许昌兵，张长虹，钱增杰．可塑形钛板螺钉内固定治疗跟骨骨折24例[J]．海南医学，2011，22(4)：68-69．DOI：10．3969／j．issn．1003-6350．2011．04．031．
[9]BackesM，SchepersT，BeerekampMS，eta1．Woundinfectionsfollowingopenreductionandinternalfixationofcalcanealfractureswithanextendedlateralapproach[J]．IntOrthop，2014，38(4)：767—773．DOI：10．1007／s00264．013-2181—1．
[10]沙宇，朱军方，杨树东，等．跟骨关节内骨折手术治疗并发症原因分析及防治[J]．中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2)：153—154．DOI：10．3969／j．issn．1672-9935．2006．02．043．
[11]SchepersT.Thesinustarsiapproachindisplacedintra-articularcalcanealfractures:asystematicreview[J]．IntOrthop，2011，35(5)：697—703．DOI：10．1007／s00264-011-1223-9．
【作者单位】四川省遂宁市中心医院创伤骨科（四川遂宁，629000）
【作者简介】李磊（1984-），男，汉族，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科研究，E-mail：carvala@163.com，地址：四川省遂宁市中心医院河东院区骨科中心一病区（东区10楼）
*通讯作者：李磊