齐凤俊（海城市中心医院辽宁海城114200）
【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）02-0098-02
【摘要】目的探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤的临床特征和处理对策。方法对我院2010年1月～2012年6月共收治的55例妊娠合并子宫肌瘤资料进行回顾性分析。结果晚期妊娠合并子宫肌瘤致胎位异常14例，前置胎盘6例，早产18例，肌瘤蒂扭转2例，其中经阴道分娩24例，剖宫产31例，剖宫产同时行肌瘤剔除术22例，且手术失血量和手术时间没有显著增加，利于术后子宫缩复。结论妊娠合并子宫肌瘤明显增加胎位异常、早产、宫缩乏力的发病率，影响产后子宫恢复，剖宫产同时行子宫肌瘤剥除术并没有增加手术风险，是安全可行和必要的。
【关键词】晚期妊娠子宫肌瘤肌瘤剔除术
子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤之一，发生率有逐年上升的趋势。妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症，是影响母儿围生期病率的重要因素之一[1]，是产科常见的高危妊娠,其发生率约占妊娠的0.3%～0.5%，占子宫肌瘤的0.5%～1%[2]。由于肌瘤生长的大小、部位不同，可对妊娠、分娩及产褥期造成不同的影响，故处理是否合适直接关系到母婴健康。鉴于子宫肌瘤对妊娠及分娩的影响，妊娠合并子宫肌瘤逐渐被人们关注。现将我院2010年1月2012年6月的55例妊娠晚期合并子宫肌瘤患者进行回顾性分析，讨论分析剖宫产手术同时行子宫肌瘤剔除术的可行性及方法，总结如下：
1临床资料
1.1一般资料2010年1月～2012年6月此期间我院分娩总数为8815例，其中妊娠合并子宫肌瘤55例,占妊娠总数的0.62%,年龄19～43岁,平均29岁。初产妇32例，经产妇23例。
1.2妊娠合并子宫肌瘤的类型及生长部位浆膜下肌瘤10例，壁间肌瘤22例，肌壁间肌瘤12例，黏膜下3例，多发肌瘤者8例，直径大小为0.6cm～10cm，平均为(3.9±0.5)cm。
1.3分娩方式对在我院的55例妊娠合并子宫肌瘤患者24例行阴道分娩，31例行子宫下段剖宫产术，术中同时行肌瘤剔除术22例。平均手术时间为48±6min，手术平均出血量260mL，出血量≥400mL者4例，最多出血量达600mL，术中出血量较多者为直径>7cm的肌壁间肌瘤。
1.4妊娠合并子宫肌瘤并发症的比较：胎位异常14例，前置胎盘6例，早产18例，肌瘤蒂扭转2例。
1.5病理检查22例病理标本均为子宫平滑肌瘤，其中肌瘤无变性16例，玻璃变性3例，黏液变性2例，囊性变性1例。
1.6产后随访产后42天复查，剖宫产同时行肌瘤剔除术者子宫收缩良好，恶露不多。
2结果
我院就诊的55例晚期妊娠合并子宫肌瘤患者中，其中24例阴道分娩的患者中，产后出血者2例，原因为多发肌瘤影响子宫有效宫缩致使胎盘剥离面血窦不能及时关闭导致产后出血多，经对症治疗后好转；有22例患者在进行剖宫产手术同时行子宫肌瘤剔除术，术中选择合适的子宫切口，娩出胎儿后先行子宫缝合手术，再行肌瘤剥除术，过程均顺利，术中术后出血均不多，随诊在产后42天复查，剖宫产同时行肌瘤剔除术者子宫收缩良好，恶露不多，行B超检查子宫创面愈合均良好。
3讨论
晚期妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠并发症，为了母亲和婴儿的安全，应引起妇产科医生的高度重视，采用正确的处理方法，可以减少并发症的发生。妊娠合并子宫肌瘤通常没有明显临床症状，超声诊断较准确，并可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化，是诊断子宫肌瘤的有效手段[3]。子宫肌瘤是女性生殖器官常见良性肿瘤，发病原因文献报道与雌激素水平有关，妊娠期妇女雌激素水平升高，可促进肌瘤的生长而逐渐增加，加之妊娠胚胎生长发育成胎儿时，孕妇机体负担加重，容易出现一些症状，至院就诊时，有很大一部分经检查发现除妊娠外，还合并有子宫肌瘤，所以本组多在孕期发现。妊娠合并子宫肌瘤发生率文献报道为0.5%～1%，本组资料中妊娠合并子宫肌瘤的发生率0.62%，与文献报道相符。本组发病率年龄为25～46岁，30岁以上者居多，符合子宫肌瘤的发病年龄。
子宫肌瘤对妊娠也造成很大影响，在孕期也可因壁间肌瘤迅速增大，引起宫腔变形或机械性压迫发生流产。孕晚期易导致早产、胎位异常、胎盘早剥及胎膜早破等，产时影响子宫收缩致宫缩乏力、产后出血、产褥感染及产后子宫复旧不良。有文献报道，妊娠合并子宫肌瘤者其中10%～30%的患者存在胎位异常，胎儿宫内生长受限，前置胎盘、早产、难产、产后出血等并发症。本组数据中胎位异常14例，前置胎盘6例，早产18例，肌瘤蒂扭转2例。24例阴道分娩的患者中，产后出血者2例。
对于剖宫产时是否同时行子宫肌瘤剔除术，仍是一个有争议的问题。有人认为妊娠时子宫肌壁血供丰富，术中易出血；肌瘤周界不清，手术难度较大,故不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除术。也有另外一种观点,郑丽璇等[4]则认为主张剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，可免除再次手术的痛苦[5]，减轻经济负担，且剖宫产术中同时剔除肌瘤与单行剖宫产相比出血量与手术难度均无明显增加，若不予剔除子宫肌瘤，会影响子宫缩复，增加盆腔感染的机会。叶红[6]、李雅丽[7]等报道在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的。
本组统计数据中有22例患者在进行剖宫产手术同时行子宫肌瘤剔除术，术中选择合适的子宫切口，娩出胎儿后先行子宫缝合手术，再行肌瘤剥除术，过程均顺利，术中术后出血均不多，随诊在产后42天复查，剖宫产同时行肌瘤剔除术者子宫收缩良好，恶露不多，行B超检查子宫创面愈合均良好。对于妊娠合并子宫肌瘤应遵循以下手术原则：①对浆膜下、黏膜下肌瘤应挖除；②对肌壁间肌瘤应尽可能挖除，但不易在子宫上做多个切口；③对于切口附近子宫下段部位肌瘤，应行肌瘤挖除；④于宫角阔韧带部的肌瘤，因基底部宽大血供丰富，应根据医生经验，抢救条件而定。
剖宫产时挖除肌瘤的处理,术前必须准备有充足的血源，以备急用；术中、术后处理一般需先做剖宫产，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除术外，其余均应先缝合子宫切口，然后挖除子宫肌瘤，术中应用大量缩宫素，以减少子宫出血；术后处理同子宫肌瘤挖除术及剖宫产术后处理，应注意加强子宫收缩剂及预防感染药物的应用。
参考文献
［1］李秀芸.妊娠合并子宫肌瘤28例临床分析[J].中原医刊，2005,32（20）：39-40.
［2］乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004,298.
［3］陈桂红,董凤群,张爱红.超声对妊娠合并子宫肌瘤监测的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2006,6(2):742-761.
［4］郑丽璇，徐采生.妊娠合并子宫肌瘤117例的并发症和处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(12)：745-746.
［5］乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,3(3):179-180.
［6］叶红，等.剖宫产术同时行子宫肌瘤挖除术的探讨[J].现代妇产科进展，2000,9（6）：456-458.
［7］李雅丽，陈映竹，等.剖宫产同时子宫肌瘤挖除术分析[J].河南诊断与治疗，2002，16（5）：339-340.