李云飞李云飞综述刘中梅审校（昆明医科大学第一附属医院650214）
摘要：导管消融可治愈快速心律失常、改善患者的症状，而消融的有效性和消融导管与心肌组织接触程度密切相关。接触压力导管的研发就是改善与组织的贴靠，提高导管操作的安全性，能更好的控制消融点损伤的大小，从而增加消融的有效性。
关键词：快速心律失常；导管消融；接触压力导管【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）19-0219-02
常规导管（RFCA）射频消融是快速心律失常的主要根治手段，成功率高，并发症低，虽然RFCA在临床已广泛的开展，但仍然带来手术的不稳定性，因为在导管消融过程中射频消融时损伤的深度除了取决于消融功率、消融时间外，还取决于导管与靶点的贴靠，常规导管没有实时监测导管与靶点接触压力的功能，只能依据间接的测量方法进行测量，如触觉反馈、X线透视、阻抗、电位振幅的降低等指标。【1,4】当接触压力过低时，会进行无效消融，延长手术时间；当接触压力过高时容易引起心包填塞，周围组织损伤等并发症。
新近研发接触压力导管头端与组织间的贴靠力度以指导消融，术中实时监测消融过程中的压力变化情况，对手术过程进行有效指导，既可以保证消融的有效性，又可以避免相关并发症的发生，同时也减少了手术时间、放射时间等。【1,2,3】本文将从接触压力导管进展、该导管在临床上的应用及对该技术的展望三方面进行综述。
1接触压力导管的进展新近研发的接触压力导管可直接显示导管头端与组织间的压力，该导管的原理主要利用磁场来监测头端的轻微移动，这些移动可被转换成压力的大小和方向，一种精密弹簧会在横向和轴向上持续位移以对应导管头端与组织的不同接触。压力的数据将被整合到Carto3系统显示器上，术者在术中可根据实时显示压力变化情况指导消融，既能保证消融的有效性，又可以避免相关并发症的发生，同时又减少X线曝光时间。目前能够监测接触压力变化的消融导管主要有3.5mm的SmartTouchTM(BiosenseWebster,USA)、3.5mm的TactiCath(EndosenseWebster,SA)和磁导航系统IntelliSense（HansenMedicalInc.,MountViewCA,US）。SmartTouchTM消融导管的接触压力数据可直接整合到Carto3系统显示器上，进行压力可视化操作；TactiCath需要一个附加的工作站；IntelliSense则是力感知技术整合与机器人导航模块的整合。【5】国内目前应用较多的压力导管是SmartTouchTM。
2、接触压力导管在射频消融术中的应Kuck等【6】人完成了首个应用压力接触导管TactiCath的多中心临床研究即Toccata研究，研究者入选77例患者，室上速43例（27例房扑，13例房室结折返性心动过速，2例WPW综合征患者，1例房室结折返性心动过速患者因房室结解剖结构异常未行此手术），术后7天内，1例房扑患者因出现窦性心动过缓植入起搏器，其余患者在术后7天随访中无严重不良事件的发生，严重不良事件发生率为2%。在随后1年内随访期间，有4例患者心律失常复发（2例房扑，2例房室结折返性心动过速），复发率为9%；房颤34例（3人退出该研究），4人出现了与手术相关的严重不良事件（1例发生心包压塞，1例窦性心动过缓，1例股静脉出血，1例卒中），不良事件的发生率为12%。术后1年有9例患者房颤复发，复发率为26%。
结果显示：在室上速患者，导管与组织接触的压力范围为（8±8）g至（60±35）g，而房颤患者为（12±10）g至（39±29）g；其中27例（79%）房颤患者曾出现短暂接触压力>100g,仅1例出现心脏压塞。
该研究表明室上速和房颤的导管消融过程中使用接触压力导管技术还是安全的。但是该研究的样本量较小，仅对比观察了接触压力对消融结果的影响。Reddy【7】等进一步分析了在TOCCATA研究中导管接触压力与消融随访结果的关系，研究结果表明，房颤消融导管平均接触力应>20g,导管接触力大小是房颤消融成功的重要决定因素。AndreaNatale,Reddy等【8】人随后对阵发性房颤进行了一项前瞻性、多中心、非随机的研究——SMART-AF研究，该研究的手术终点为肺静脉隔离，有效终点为：不更换抗心律失常药物、不再次消融的情况下，随访12个月，没有记录到有症状的房颤、房速或房扑的发生。在入选的172例患者中，随访12个月，71.9%的患者没有房颤/房速/房扑的发作，术中电极与组织的平均接触压力为17.9±9.4g。73.5±18.2%的时间内，压力值处于研究者的设定范围内。对于压力值设定范围内的时间大于82%的患者，术后成功率为84.4%；相反，对于压力值在设定范围内的时间小于82%的患者，成功率为65.1%,P=0.025。结论：有效性和安全性终点均符合研究预期。压力值在设定范围内的时间越长，术后成功率越高。
HIROYAMIZUNO,MD等人【9】第一次采用压力感应导管和三维标测系统对室速患者测量实时压力，根据心室舒张时压力数据是否大于0，将所有标测点分为“接触好的点”和“接触差的点”。
评估“接触好的点”出现的频率及其对电生理参数（如电压，阻抗，及晚电位出现的频率）的影响。计算能区分上述两类标测点的最佳临界值。在17例室速患者中，所有5926个标测点中，1566（26%）个点为“接触差的点”。标测正常心肌组织时，当接触压力增加时对应的单极电压和双极电压也随之变大，直到稳定的平台。和“接触好的点”相比，“接触差的点”其晚电位出现的频率显著降低（11.9VS23.2%；P<0.0001）。左室心内膜和心外膜标测时，预测上述两类标测点的最佳临界值为9g。结论：左室标测时，联合逆行途径和房间隔穿刺途径能更好的心内膜导管贴靠。心室标测时，良好的导管贴靠能在病变区域实现更好的基质标测。RolandRichard10等人比较了使用接触压力导管在经主动脉逆行标测左心室与房间隔穿刺标测左心室的压力值比较，并统计了压力值与阻抗、单双极电位的关系。该研究纳入了10例室速复发患者（5例器质性室速，4例特发性室速或室早，1例室速患者伴有心肌炎），共在左心室标测了3324个点（经房间隔穿刺标测1577，逆行主动脉标测1747），其中80个点（2.4%）的压力>100g，平均逆行主动脉标测的平均压力是15.3g，经房间隔穿刺标测的平均压力是16.0g，在左心室不同区域标测的压力值是不同的，可以从低压力值（<10g）到高压力值（>40g）,有时会短暂出现（>100g）的压力值，若压力值超过100g，心脏压塞的并发症会提高，用两种方法标测左心室时有明显的压力值的差别，用房间隔穿刺的方法标测到平均压力从前间隔基底部7.7g（5.1-13.8）至心尖部19.8g(12.4-35.6)。用逆行主动脉方法标测到平均压力从心尖部10.6g（6.6-17.2）到基底侧部19.9g(12.4-35.6)。经顺行方法在前、中间隔部，侧壁中部，心尖部的平均压力较高，经逆行方法，在前间隔基底部，后间隔基底部，后基底部标测到的平均压力明显较高。通过统计分析单、双极电位、阻抗与压力的数据，可以得出它们是有关系的。
总之，接触压力导管在射频消融术中的应用越来越广泛，已有大量的研究证明，接触压力导管能够实时的、直观的反应术中导管与组织贴靠情况，提高导管消融的安全性，同时可以减少手术时间、放射时间、放电时间等，尤其是对房颤患者的使用，可以实现永久性透壁性损伤电隔离，减少房颤的复发率。但是仍需要多中心的，大样本随机对照实验来评估压力导管在射频消融术中的应用。
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