孟祥利李杏珍赵宁宁王燕杨静
（中国人民解放军第二五二医院感染科河北保定071000）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)34-0173-02
【关键词】重症肝炎血浆置换持续性血液滤过护理
人工肝支持系统可提高重症肝炎的治愈率，是目前治疗重症肝炎肝衰竭及其他一些疾病最重要和最常见的治疗方法之一。我科自2007年11月至2009年12月，完成血浆置换联合持续性血液滤过治疗重型肝炎49例，取得了很好的治疗效果，现将观察护理体会报告如下：
1临床资料
自2007年12月至2009年12月,对49例重型肝炎住院患者进行护理。其中男性31例,女性18例,年龄18～65岁,其中急性重型肝炎15例,病毒性慢性重型肝炎19例,药物性重症肝炎9例,原因不明重症肝炎2例,其中并发肝性脑病者4例。血清总胆红素最高598μmol/L,最低276μmol/L。凝血酶原活动度12%～32%。
2治疗方法
根据患者病情，在进行保肝降黄治疗同时一般先给予血浆置换治疗,间隔一天后，改用持续性血液滤过术。
3具体护理措施
3.1术前准备
3.1.1病室准备
设立专门病房,每日用含有效氯2000mg/l浓度的消毒液擦拭物体表面及地面1～2次,紫外线消毒空气1ｈ。利用空气净化器及中央空调保持操作环境空气新鲜和适宜的温、湿度。
3.1.2穿刺置管
选择的血管必须保证足够的血容量而且易固定。导管插入成功后协助患者保持合适的体位,预防管路阻塞、曲折、脱落。
3.1.3仪器准备
由护士连接贝朗CRRT机，并预冲管道。欲冲液配置方法为：生理盐水1500ml加肝素1.25万单位。
3.1.4常规及预防性物品准备
准备好血浆、心电监护仪、吸痰器、氧气等抢救器材,急救药品、抗过敏、肝素化药物及一次性耗材。在治疗过程前认真“三查七对”血浆置换液,核对血型,将冰冻的血浆先置存在37℃～38℃的水温中预热后置换。
3.1.5泵入液配置方法
生理盐水18ml加入肝素钠1.25wu，每毫升含肝素钠5mg。按医嘱泵入。
3.2术中的观察及护理
3.2.1人机连接操作
患者取平卧位,将动脉管内肝素抽出，给首剂肝素；然后连接动脉管，开机引血至顺利通过滤器，按暂停，将静脉管内肝素抽出；连接静脉管，开机，调大血流量。设定相关数值。血流速度调至120ml/min左右,血液由动脉端引出后经过模式分离器分离出废液(或血浆)并弃掉细胞成分与补充的血浆持续地从静脉端管路返回体内,从而形成封闭型体外循环回路。
3.2.2体征及病情监测
予心电监护严密观察患者神志、面色、末梢循环及生命体征的变化,15～30min测量1次。并注意观察有无出血、漏血及皮疹等过敏现象。
3.2.3常见不良反应观察护理
3.2.3.1发热反应一般治疗刚开始，患者出现全身发冷,体温升高，经调高空调温度、加盖棉被及热水袋足部保暖均不缓解，考虑发热反应。遵医嘱立即给予拔除置管操作。待病情平稳后，改采用一次性静脉穿刺术完成治疗。
3.2.3.2消化道症状治疗过程中可出现恶心、呕吐反应,与血浆置换治疗清除体内大量低分子物质,使血液渗透压改变有关。予对症处理后症状可缓解。
3.2.3.3过敏反应治疗中,应密切观察患者有无瘙痒、皮疹、风团、荨麻疹、畏寒、口周和肢体感觉异常等,以便及时根据情况给予抗组胺药、钙剂、激素等治疗。
3.2.3.4低血压可给予减慢血流速度,低流量氧气吸入,同时补充能量组液体,使血压逐渐回升至正常范围。在治疗操作中,血浆必须等量置换,以保持血浆胶体渗透压稳定。
3.2.3.5出血倾向术中术后应严密观察患者全身情况。有出血倾向者,将肝素减量或停用,必要时使用鱼精蛋白中和肝素。
3.2.3.6血液凝固治疗过程中应注意掌握肝素用量,当发现灌流器内凝血,血路管有散在的小凝血,常为肝素用量不足,应予调整,以确保治疗顺利进行。
3.2.3.7治疗系统的观察与故障在接换液体时应严格无菌操作,严防气体进入机器内。治疗中密切观察跨膜压、动静脉压数值变化。根据血压随时调整每分钟血流量,出现报警音响时及时查找原因,排除故障。
3.23.8动态监测出凝血时间重型肝炎患者凝血机制障碍,对于肝素的用量应慎重,接通管路后即从动脉管路采血口抽血进行监测,视情况调节肝素用量,防止血液管路堵塞或不畅而凝血。
3.2.3.9下机操作操作完成后，停止血泵，动静脉置管端给予肝素封管。
3.3术后的观察护理
3.3.1.密切观察生命体征的变化，及时了解肝功能修复情况。
3.3.2深静脉穿刺置管处护理由于重型肝炎大多免疫功能低下,容易并发口腔、肺部、腹腔等部位的感染，有留置管的患者,每班进行床头交接检查，观察穿刺处有无渗血及不良反应等，注意观察患者体温是否升高,插管处是否疼痛,局部皮肤有无发红等。
3.3.3心理护理根据患者心理调节能力的不同,主动谈心及时了解患者心理状态，不断鼓励患者积极配合治疗。
3.3.4严格消毒隔离,防治交叉感染接受人工肝治疗患者抵抗力低下,加之插管易合并感染,应对患者行保护性隔离,紫外线消毒照射病房2次/ｄ,每次1ｈ。
4讨论
人工肝血浆置换是目前治疗重症肝炎的最有效、实用的方法。我们发现在治疗中护理人员的专科疾病技术水平和精细的观察和护理至关重要。护士准确无误的操作,治疗中密切观察病情变化,治疗后精心护理和心理指导,均是此项治疗顺利及安全的保证。至完全不出血为止。同时嘱患者减少活动,禁止热敷伤口处,
参考文献
[1]董艳梅.人工肝治疗重症肝炎研究进展[J].中西医结合肝病杂志,1999,9(6):58.