陈兰波(重庆市第三军大附属大坪医院老年科400000)
【摘要】目的：就有关痛风病的表现形式和诊断进行综合分析，为临床治疗提供参考和借鉴；方法：资料来源于我院2009年3月至2010年3月期间199例痛风患者的病案资料，采用回顾性调查方法统计分析；结果：在199例痛风患者中，有142例表现为痛风性关节炎，占所有痛风患者的713%；有164例被诊断为急性痛风期，占所有痛风患者的82.4%。结论：痛风的发病率逐年升高，痛风的表现形式也呈多样式发展，因此在临床上需要提高对痛风的警惕性。
【关键词】痛风;表现形式;诊断;痛风性关节炎;急性痛风期
【中图分类号】R684.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0013-02
痛风（gout），或称痛风性关节炎（goutyarthritis），属嘌岭（和嘧啶）代谢障碍性疾病，因其起病急骤，来势如风，疼痛剧烈，多伴红肿，走时较快，不留踪影，故名痛风。本病最好发于男性，约占95％，男、女之比约为20∶1。常见于50岁左右的男性和绝经后的女性。有统计认为本病发病高峰相对较早，约在30-50岁。痛风的临床特点是高尿酸血症和结缔组织结构（特别是软骨、滑膜）的尿酸盐结晶、沉积，以及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性问质性肾炎和尿酸性肾结石形成[1]。累及血管可以引起高血压，累及心脏可以引起冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），并且常常伴发高脂血症、糖尿病等疾病。因此，尽管痛风多表现在关节引起关节炎，但实际上它是一种全身病变，可引起多脏器损害[2]。所以，防治痛风病是医学界的一个重要的课题。本文就2009年3月至2010年3月期间入院治疗的199例痛风患者的疾病表现及其诊断进行简要概述。
1资料来源和方法
资料来源于我院2009年3月至2010年3月期间199例痛风住院患者的病案资料，数据真实可靠，采用回顾性调查方法统计分析。
2结果和讨论
2.1痛风患者临床表现:痛风患者的临床表现一般归结为以下几个方面：①关节病变。多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，以至患者辗转反侧，难以忍受。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度瘙瘁，以后逐渐恢复。常伴有全身不适，体温升高，高热者可达39℃以上，甚至出现寒战，且常伴有心动过速，肝脏肿大，明显多尿等症状。初次发作后，轻者在数小时或一两日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。②痛风结节（痛风石）。痛风石的形成是慢性期的标志。尿酸钠沉积于组织所致。由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。一般在发病10年左右，出现体表痛风结节。体表痛风结节的好发部位是外耳，尤其以耳轮和对耳轮多见，称为耳痛风石。③肾脏损害。约20％-40％痛风患者伴有肾脏病变。痛风的肾脏损害与痛风性关节炎的严重程度无关，轻度关节炎可有肾脏病变，而严重关节炎患者亦可无肾脏异常。常见的肾脏损害有以下几种：(1)尿酸盐肾病：单纯尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终引起肾硬化。最初表现为夜尿增多，尿相对体积质量降低，有轻至中度蛋白尿，开始为间歇性，以后发展为持续性蛋白尿。(2)尿酸性尿路结石：40%患者尿路结石先于痛风性关节炎出现，结石成分84％是纯尿酸而不是尿酸钠盐，4％为尿酸与草酸钙混合结石。造影摄片较易发现。部分尿酸结石以肾绞痛、镜检血尿为主要表现，部分患者述有混浊结晶尿或有砂石尿排出。出现如下情况的患者，需要认真排除结石可能：长期尿路感染时好时坏的患者；尿中长期出现少量蛋白尿和少量红、白细胞，按肾炎治疗久治不愈者；以肾功能衰竭就医而无急性肾炎、急性肾孟肾炎病史者；长期酸性尿；家族有尿路结石病史。结石可在痛风的任何阶段形成，患者多数无痛风症状，故凡遇尿路结石者，需要小心排除痛风及高尿酸血症。④心脏病变。尿酸盐可在心脏内膜、外膜、瓣膜、心肌、心肌间质和传导系统中沉积，甚至形成结石，引起心肌损害，冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。
表1显示了我院从2009年3月至2010年3月期间199例痛风患者的不同表现症状。从表1可以看出痛风患者中有不同的临床表现，有的患者可能同时具有两种以上的临床表现，其中痛风性关节炎有142例，占所有痛风患者的71.3%。
表1不同性别的痛风病种构成及性别比
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从上表可以看出，71.3%的患者都是痛风性关节炎。痛风多数集中在50-79岁的老年人，而老年人动脉硬化性疾病使得肾内血循环量不足，使血尿酸的排泄降低而引起血尿酸升高。血液中过多的尿酸盐结晶容易沉积在身体远心端的小关节，如足部的趾跖、踝关节、指间关节等；从而引起痛风性关节炎的反复发作。根据临床痛风疾病的统计，急性痛风性关节炎是常见痛风的首发症状，第一跖趾关节是痛风性关节炎常见的发病部位，其发病率约为75％[3]，其他关节也可发病。急性痛风性关节炎多在夜间发作，患者可因关节剧痛而惊醒，受累关节可有红、肿、热和压痛，同时伴有体温升高、白细胞增多和血沉加快，此时血中尿酸盐含量显著升高，常在360μmol/L以上[4]，于24-48h达高峰，首次发作的关节炎多于7-10d自行缓解。再次痛风发作之间称为无症状性间歇期，其长短差异很大，多在初发后出现1-2年的间歇期，未有效治疗者，此期逐渐缩短，年发作次数增多，症状加重且持续时间延长，渐进入慢性期。在痛风发病的慢性期，虽然早期也可出现痛风石，但多数患者于痛风发病后10年才出现痛风石。痛风石多见于关节滑膜内、软骨下、鹰嘴突的滑膜、髌下囊、跟腱周围、耳垂内、前臂皮下。但在大动脉壁、心瓣膜等处亦可发现痛风石。凡未及时接受治疗的急性痛风患者，50％可产生痛风石。随着生活方式的改变以及生活水平的提高，痛风的发病率呈上升趋势，特别好发于中、老年男性；而有原发性高血压、冠心病、2型糖尿病、高血脂症、肾功能不全及肾结石者，和长期使用利尿剂以及有痛风家族史者都属于高危人群。
2.2痛风的病程及诊断:根据上述痛风的临床表现形式，痛风的自然病程可分为急性期、间歇期、慢性期和肾脏病变期。不同的病程具有不同的诊断标准。痛风总的诊断标准目前多采用美国风湿病学会制定的拟诊标准：(1)多为中年肥胖男性；(2)主要侵犯周围单一关节，首次发作多为第一跖趾关节，反复发作可累及跗、踝、指、腕关节，呈游走性；(3)起病突然，关节红肿热痛、活动受限，1日内达高峰，日轻夜重，发作可自行终止；(4)反复发作，关节肥厚、畸形、僵硬；(5)在耳廓关节附近骨骼中、腱鞘软骨内、皮下组织等可存在痛风结节；(6)高尿酸血症(>420μmol/L，7mg/dl)。痛风的各个病程的诊断要点如下：
急性痛风性关节炎[5]：具备以下l2项中的6项可诊断为急性痛风性关节炎：(1)急性关节炎发作>1次；(2)炎性发作在1天内达高峰；(3)单关节炎发作；(4)患病关节皮肤暗红色；(5)第一跖趾关节疼痛肿胀；(6)单侧发作累及第一跖趾关节；(7)单侧发作累及跗骨关节；(8)有可疑痛风石；(9)高尿酸血症；(10)X线显示关节非对称性肿胀；(11)X线示骨皮质下囊肿不伴骨侵蚀；(12)关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
间歇期痛风：间歇期可完全没有症状和体征，持续时间也长短不一。虽无症状，仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。
慢性期痛风：此期特点是痛风石形成或关节症状持续不能缓解。结合X线或结节活检查找尿酸钠盐结晶不难诊断，应与类风湿性、银屑病性关节炎等相鉴别。
肾脏病变期：尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加，继之尿比重降低，出现血尿、轻中度蛋白尿，甚至肾功能不全。此时应与肾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性尿路结石以肾绞痛和血尿为主，X线平片多不显影，B超检查更有价值。接受放化疗的肿瘤患者突发急性肾功能衰竭，应考虑急性尿酸性肾病。
表2显示了我院从2009年3月至2010年3月期间诊断的199例（含误诊）痛风患者的病程归类。
表2痛风患者的病程归类及性别比
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由上表可知，199例中164例（82.4%）以急性关节炎症状发病者及时诊断，其中41例使用秋水仙碱迅速有效而诊断；以慢性间歇期发病者体检有痛风石6例（3.0%）；以痛风肾病表现16例（8.0%），其中2例曾以肾孟结石就诊。所有病人化验血尿酸均升高。其中36例尿酸测定均高于375μmol/L，属尿酸生成增多。部分病例经X线、B超检查及痛风石活检诊断。由于痛风患者多以关节发作就诊。少数以尿路结石、痛风肾病就诊，可以合并肾脏损害，因此，初诊时易导致误诊、漏诊痛风。本组数据中有9例均有误诊：2例误诊为风湿性关节炎，2例误诊为类风湿关节炎，1例误诊为急性丹毒，1例误诊为足癣合并细菌感染，l例误诊为囊虫病、皮下囊尾蚴结节，l例误诊为肾结石，l例误诊为慢性肾炎。
3结语
随着社会的发展，人民生活水平的不断提高，生活方式的改变以及生活节奏的加快，痛风的发病率也在不断增长，并有逐渐年轻化的趋势，且痛风的表现形式也呈多样式发展，因此在临床上需要提高对痛风的警惕性。对中年以上男性或绝经后女性，凡有固定性单关节或多关节，特别是第一趾关节发作性疼痛，不能用其他慢性关节炎解释者，要考虑痛风性关节炎的可能，做X线检查、血尿酸测定，以早期确诊。临床上长期痛风病人约1/3有肾脏损害，表现为痛风肾病、尿路结石、急性梗阻性肾病等三种形式[6]，对尿中出现异常的病人不能仅考虑肾原发性疾病，对泌尿系感染、治疗效果不佳，X线未显影，尿酸盐增多的尿路结石，要警惕痛风的存在，及时作血尿酸等相关检查，以期做到早诊断、早治疗。
另外，痛风病患者本身也要注意，尽量少吃和不吃高嘌呤食物如动物内脏、龙虾贝壳类水产品、鸡鸭鹅等禽类、以及熏猪肉、香肠和豆类等，限制饮酒(特别是啤酒)；要注意保养和休息，少量出汗为宜，运动种类以散步、游泳、健美操、打网球等有氧运动为好，避免剧烈运动；还要做到生活有规律，劳逸结合，不要过度劳累、紧张与激动，防止关节损伤，注意保暖和避寒。
参考文献
[1]叶任高.内科学[M],第5版.北京:人民卫生出版社,2003:877-84
[2]LioteF.Hyperuricemiaandgout.CurtRheumatolRep,2003:5(3):227-34
[3]PollmannG,KullichW,KleinG.Therapyofhyperuricemiaandgout.WienMedWochenschr,1997,147:382-387
[4]徐德永.痛风.临床放射学杂志,2000:19(5):320-321
[5]华飞.痛风的诊断与治疗.常州实用医学,2008:24(5):349-350
[6]盂昭京.痛风.现代内科学,北京:人民卫生出版社,1996:2867-2878