厉钇平（宁波市鄞州区第二医院ＩＣＵ浙江宁波３１５１００）
【中图分类号】Ｒ４５９．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】肠内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。随着营养支持的理论和实践不断完善，人们对胃肠道功能的认识不断加深，肠内营养已成为临床营养支持的首选途径。对其护理质量的要求也随之提高，现就高龄危重病人肠内营养的并发症和护理措施进行阐述。【关键词】高龄危重肠内营养并发症护理预防老年危重病人由于年龄偏高，多数存在意识模糊、进食困难，同时应激状态引起机体高代谢、高分解极易发生营养不良，进而使病情加重；尽早施行肠内营养可确保营养的补充。在老年病房内应用极广的肠内营养的方法是经鼻胃管一次投入营养素，我科从２００８年１１月～２０１１年１２月收入危重病人需鼻饲患者共８６例，在行胃肠内营养的过程中出现以下并发症：喂养管堵塞、压迫性损伤、呼吸道误吸、腹泻及代谢紊乱。针对该观察组病人所发生并发症的有效护理，现总结如下。
１、临床资料２００８年２月～２０１１年１２月我科收入老年危重病人需鼻饲患者共８６例，其中男４８例，女３８例，年龄最大９２岁，最小７５岁，平均年龄８３．５岁，其中高血压、脑梗患者６６例，肺部感染５２例，心功能不全患者２５例，阻塞性肺疾病２２例，其中并发糖尿病患者４８例，其他病因而施行气管插管或气管切开３４例，所有患者均有不同程度的神志不清而不能自行进食，入院后均予放置鼻胃管并行鼻饲流质饮食，住院３个月至３年。
２、实施及喂养过程中常见的问题２．１、喂养管堵塞喂养管堵塞是肠内营养过程中最常见并发症之一，其发生与导管内径、护理质量及留置时间有密切的关系。喂养管内径越小、管道留置时间越长及护理质量不到位都可以增加管道堵塞的发生率。
２．２、压迫性损伤我们在使用鼻胃管时，若选择的管径质地粗硬、置管后长时间的固定于一个部位，极易引起该部位粘膜表面溃疡、坏死，据临床观察，造成损伤的部位多为鼻胃管相接触的咽、食管、胃的粘膜处。
２．３、呼吸道误吸呼吸道误吸是肠内营养过程中的一个严重并发症，造成误吸的原因多为：管道固定不良而发生移位，没有达到预定位置；病人由于长期卧床，胃张力降低、排空延缓、胃内储留量过多；保留人工气道的患者，气道导管的固定气囊发生漏气，当胃内储留量过多，患者体位过于平卧时，易引起胃内储留物的反流，造成误吸。
２．４、腹泻营养液温度过低、滴速过快、浓度过高、容量过大，这些都可致病人消化吸收不良而引起腹泻；此外营养液被污染也是引起病人腹泻的主要原因。
２．５代谢紊乱营养液里过量的葡萄糖和蛋白质，可导致体内的高渗状态，引起血糖过高，使代谢功能紊乱。
３护理对策３．１导管选择需长期留置鼻胃管时，应选择管径较细，质软刺激性小，病人耐受性好的导管。我们现给病人使用的是一种进口的，由硅塑材料制作的鼻胃管，此胃管耐酸性较好，留置时间可达一月，使病人避免反复换管的痛苦。同时也增强了病人对管材的适应性。
３．２导管固定鼻胃管应妥善固定，防止脱落，并定期检查，固定位置不能影响病人的活动，尤其在协助病人更换体位时要注意保护。应经常轻轻移动，避免长时间压迫于同一个位置而引起上消化道粘膜的溃疡。
３．３及时冲管管饲营养素及药物前后，须用５０ｍｌ温开水冲洗鼻胃管，管饲过程中每４－６小时冲洗一次，以防导管堵塞。
３．４观察胃潴留开始滴入肠内营养液时，速度宜慢（２０～４０ｍｌ／ｈ），每隔４小时回抽胃内容物，若回抽物＞１５０ｍｌ，说明有胃潴留的情况存在，应将输注速度减半或暂停。若回抽物＜１５０ｍｌ，说明患者胃排空较好，可将输注速度加快至基础速度的一倍，如此周而复始，直至输注的液体量能满足病人的营养需要。
３．５体位合适在进行肠内营养时，为预防胃内容物返流后引起误吸而导致吸入性肺炎的发生，ＩＣＵ内的患者只要在血液循环稳定的情况下，就可采取床头抬高３５－４５度半卧位。
３．６气囊压力监测凡是保留人工气道的患者，为保证肠内营养的安全性，在进行肠内营养前中、后均要进行呼吸导管气囊压力的测定。我科采用气囊压力计进行气囊内注气，一方面既可保证注入气囊足够气体量，另一个方面又可保证气囊内压力值小于气囊固定处的毛细血管动脉端所能承受的最大压力，也就是小于３０ｃｍＨ２Ｏ。通过气囊压力计的使用，使气囊的充气安全得到保证。
３．７控制高渗持续肠内营养过程中，应常规仔细监测血糖，当发生高血糖时，可配合胰岛素小剂量、持续的静脉推注（我科采用的是准确性高的微量注射泵，将０．９％ＮＳ５０ｍｌ＋胰岛素５０Ｕ配置成１：１的浓度做静脉推注），胰岛素应现配现用，应用胰岛素后，不能随意中断营养液，一般在营养过程中，胰岛素的推注速度是以病人血糖控制在６～１０ｍｏｌ／Ｌ为原则。
３．８预防腹泻输注营养液时的温度、浓度、容量、速度要严格掌握。营养液温度要适宜，一般保持在３７～３８℃为宜，注意温度不能过高，以免蛋白凝固后堵塞导管；输注营养液时浓度由低到高，滴速由慢到快，容量由少到多，原则上从低值逐渐调节至病人能耐受为止。
３．９加强口腔护理病人长期不能进口进食，唾液分泌减少，口腔内细菌大量繁殖，对于意识障碍、吞咽困难及胃肠张力降低者，极易将带菌的唾液误吸到呼吸道内，导致肺部感染。因此，对肠内营养的患者必须加强口腔护理。对于神志清楚、病情平稳的病人，我们给予有抗菌作用的西吡氯铵漱口液含漱，对昏迷及重症病人，用西吡氯铵棉球认真、彻底的做好口腔护理，３次／天，分早、中、晚进行。
３．１０加强心理护理对于清醒病人来说，由于长期不能由口进食，患者从心理上觉得食欲不满足，甚至会厌食，护理人员应通过语言、表情、手势及写字等方法，及时了解病人的心理状况，给病人多的理解和帮助，使其能安心地配合治疗以确保病情的早日恢复。
病人进行肠内营养支持时给予预见性的预防护理，避免并发症的发生发展，对并发症做出相对应并且及时有效的护理措施，维护肠黏膜结构与功能的完整性，改善呼吸肌的结构和功能，同时注意良好的沟通及心理护理，使患者得到更早、更好地恢复。