张军波张卫红（深圳平乐骨伤科医院广东深圳518010）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0085-02
【摘要】目的评价解剖型髁钢板治疗股骨远端骨折的疗效。方法采用解剖型髁钢板治疗股骨远端骨折38例，按AO分型：A2型4例，A3型7例，C2型18例，C3型9例。回顾分析相关的临床资料。结果38例骨折经15～36随访，全部获骨性愈合。钢板断裂螺钉松动1例，经再次手术并植骨6月痊愈。延迟愈合1例，须二期植骨。无肢体短缩及畸形愈合发生。按Merchanetal[2]的膝关节功能评价标准：本组优28例，良7例，可3例，优良率92.1％。结论解剖型髁支持钢板固定可靠，有利于膝关节功能早期恢复，对股骨远端骨折，尤其是C2、C3型骨折具有明显优势。
【关键词】股骨骨折骨折内固定术解剖型髁钢板
随着高能量损伤日益增加，临床医生面临的股骨远段骨折也越来越复杂。股骨远端骨折常存在严重软组织损伤、骨折粉碎、骨折延伸到膝关节和股四头肌伸膝装置,并发症多、致残率高，是最难治疗的骨折之一[1]。我科于2006年2月～2009年2月应用解剖型髁钢板治疗股骨远端骨折38例，取得满意效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组38例，男24例，女14例，年龄18～72岁，平均40岁。车祸伤7例，坠落摔伤25例，重物砸伤6例。开放性骨折4例，闭合性骨折34例。按AO分型：A2型4例，A3型7例，C2型18例，C3型9例。合并颅脑损伤3例，肋骨骨折2例，腰椎骨折22例，骨盆骨折1例，髋部骨折1例，同侧髌骨骨折5例，同侧胫腓骨骨折3例，血管神经损伤1例。
1.2手术方法腰硬联合麻醉或全麻。股外侧至膝前外侧弧形切口，充分显露股骨远端外侧及髁部，尽量保留碎骨片上附着的组织维持血供。直视下首先复位髁间骨折，恢复关节面和髌股沟，暂用克氏针固定；然后复位髁上骨折，暂用交叉克氏针或皮质螺钉固定，使骨折稳定后再放置解剖型髁钢板，使骨折近端至少有4枚螺钉固定；骨折粉碎严重者，如找不到解剖标志，显露时留意碎片与髁的解剖关系，利用残存的解剖标志达到解剖复位，防止髁部的解剖轴与机械轴夹角发生改变；伴有骨质缺损或骨折粉碎严重者，取髂骨充分植骨。合并髌骨骨折或神经血管损伤者，同一切口内处理。创腔置引流管引流。
1.3术后处理于术后12～48小时内拔除引流管。抗生素预防感染1～3天，开放性骨折适当延长应用时间。术后拔除引流管后即应用CPM机行膝关节功能锻炼；术后第1天行下肢等速肌力练习；切口疼痛减轻即开始患肢关节主动伸屈活动功能锻炼。行血管神经吻合者屈膝位石膏保护3周。常规摄X线片了解骨折复位固定情况。14～16天后拆线出院。4～6周后扶双拐不负重行走，根据x线片情况，8～10周后逐渐部分负重。
2结果
本组均获得随访，时间15～36个月。全部获骨性愈合，愈合时间4～11个月。钢板断裂螺钉松动1例，经再次手术并植骨6月痊愈。延迟愈合1例，须二期植骨。无肢体短缩及畸形愈合发生。按Merchanetal[2]的膝关节功能评价标准：本组优28例，良7例，可3例，优良率92.1％。
3讨论
股骨髁部皮质薄、髓腔大、邻近关节，髁的宽度、曲度、前后径长度等都有着特定的对应关系,其横断面形似不规则四边形，向内侧倾斜25°，外侧倾斜10°[3]。高能量暴力导致的该部位骨折多为不稳定的粉碎性骨折，常累及关节面，保守治疗时间长，复位不理想，并且不能进行膝关节的早期活动，常出现股四头肌萎缩，关节僵硬、疼痛，骨畸形愈合等并发症，给骨折的复位及固定带来极大的困难。随着手术技术和内固定材料的发展，移位的股骨远端骨折的内固定治疗被广泛接受。
用于股骨远端骨折的内固定材料很多，可以分为钢板和髓内钉两大类。髓内钉中心型内固定方法符合股骨的生物力学特点，但顺行交锁钉对股骨远端15cm以内的骨折固定不够可靠。对于股骨远端冠状骨折、股骨髁间C3型骨折及合并股骨干的多段骨折，股骨逆行髓内钉固定却难以奏效[4]，应用钢板可以明显增加骨折端的稳定性。95°角钢板具有抗弯、抗剪力及抗旋转作用，但打人时易致两髁分离，同时需要考虑角钢板在三个平面上的位置，技术上有一定的难度。动力髁螺钉(DCS)插入时较角钢板容易，但其创伤大，对粉碎严重的髁部骨折难以起到真正的加压作用。
解剖型股骨髁钢板是根据股骨远端外形设计的一种钢板，虽然在力学上不如角钢板和DCS坚强，但具有其独特的优点：①股骨髁解剖钢板基于股骨髁的解剖特点设计，分左右型，具有多平面外形构成，钢板头部宽而薄，与股骨髁的外形匹配较好，术中极少需再塑形；②钢板的扩张部有多个松质骨钉孔，允许多枚松质骨螺钉直接拧人粉碎的骨折块，钉孔的特殊形状及位置可以保证螺钉向各个方向拧人，提供多平面三维立体固定；③股骨髁解剖钢板扩张部的松质骨螺钉可以使股骨髁间对合紧密，利于骨折的愈合及早期功能锻炼，促进关节功能恢复。因此尤其适合对股骨髁部粉碎骨折的固定。
手术注意事项：①术前全面检查，注意检查患肢感觉和血运，防止漏诊。应与患者讲明膝关节内若存在韧带及半月板损伤，需二期处理可能。②手术最好在伤后10天内实施，延误手术时机将使骨块复位非常困难，增加手术难度。③彻底清除关节内积血、碎骨片、破裂半月板，尽可能修复韧带、关节囊等，以消除膝关节不稳定因素。④若同时存在髁间和髁上骨折则先将髁部解剖复位，暂以克氏针固定，再复位髁上骨折。髁部关节软骨面的复位十分重要，必须做到耐心、细致。⑤髁上粉碎严重或存在骨缺损者，取髂骨植骨。内侧骨皮质有缺损者，需植入皮质—松质骨，不但可起到支撑作用，而且能减小钢板折弯力矩，降低钢板断裂风险。⑥术后第1天即开始作股四头肌等长收缩练习，拔出引流管后即应用CPM机锻炼。防止膝关节伸膝装置粘连，促进关节软骨自身修复，避免或减轻创伤性关节炎的发生[5]。⑦提倡早锻炼晚负重，以减少膝关节僵硬及钢板断裂的发生。本组有1例出现钢板断裂螺钉松动，与早负重有关。
参考文献
[1]林昂如，高道海，胡罢生，等．股骨远端骨折双板固定的生物力学研究．第一军医大学学报，2002，22(2)：148-l5O.
[2]MerchanEC,MaestuPR,BlancoRP.Blade-platingofcloseddisplacedsuracondylarfrancturesofthedistalfemurwiththeAOsydtem.JTrauma,1992,32(2):174-178.
[3]荣国威，翟桂华，刘沂，等译．骨科内固定．第3版．北京：人民卫生出版社，1999：102-103.
[4]HelfetD，LorichDG．Retrogradeintramedullarynailingofsupracondylarfemoralfractures．ClinOrthop，1998，(350)：8O-84.
[5]袁林,梅学良,徐勇，等．逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.临床骨科杂志，2004,7(2):193-194.