刘艳红（黑龙江省哈尔滨市道里区新发红十字医院150010）
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)04-0333-02
【摘要】整体护理强调以患者的身心、社会、文化需要去考虑健康和护理问题，所以对护理工作者来说不但要有过硬的操作技术，还要有广博的人文社科知识，并将其运用于护理实践。整体护理的主要内容是身体护理和心理护理两个方面，其基本工作方法是按照护理程序进行护理，护理程序是整体护理的核心，它包括五个连续循环的步骤。笔者就整体护理在分娩三产程中的运用浅谈一点体会。
【关键词】第三产程护理
(一)临床表现
胎儿娩出后，宫底约在脐下1～2cm，宫缩暂停数分钟后重又出现，子宫呈球形，宫底上升，并可能有少量流血。胎儿娩出后宫腔容量缩小，胎盘不能相应缩小与子宫腔发生错位发生剥离而排出。胎盘娩出后子宫呈强直性收缩，硬如球状，阴道出血很少。
(二)护理评估
1.根据产前记录了解待产妇的一般情况，如婚育史、月经史、身高、体重、营养状况、既往疾病史、过敏史等。了解本次妊娠的经过，包括末次月经、预产期、妊娠期有无阴道流血、高血压等异常以及有无其他特殊情况等，同时记录血、尿常规数据，骨盆各径线的测量值，及胎先露、胎心等情况。询问宫缩开始的时间、有无阴道流液等。
2.身心状况
(1)一般情况：胎儿娩出后，子宫降至脐平，宫缩暂停，几分钟后又重出现。胎盘娩出后2小时内评估子宫收缩情况，注意宫底高度，膀胱充盈情况，有无血肿等，记录脉搏、血压。如宫缩不良、子宫底上升提示宫腔内有积血，如产妇自觉有肛门坠胀感多为阴道后壁血肿。
(2)胎盘剥离及排出：胎盘剥离征象包括：①子宫体变硬，宫底上升；②阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④经耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出的方式有胎儿面先排出及母体面先排出两种。胎儿面先排出是指胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，这种娩出方式多见，其特点是胎盘先排出，后见少量阴道流血；母体面先排出是指胎盘从边缘开始剥离，其特点是先有较多的阴道流血后胎盘排出。胎盘娩出一般在胎儿娩出后30分钟内完成，胎儿娩出后一小时胎盘仍未娩出应视为异常。
(3)胎盘评估：胎盘胎膜娩出后，应立即检查是否完整，胎膜破口的位置，脐带附着的位置，并检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘，还应检查胎盘胎膜有无异常。胎盘表面光滑，无粗糙面，周边也无断裂的血管，表明胎盘娩出完全。
(4)软产道检查：胎盘娩出后仔细检查软产道有无裂伤。会阴裂伤按其轻重程度分为3度。I度：裂伤部位限于会阴后联合、会阴皮肤、阴道黏膜；Ⅱ度：除以上裂伤外，还有会阴体肌肉裂伤；Ⅲ度：裂伤部位已达肛门括约肌，甚至伤及直肠。
(5)心理评估：胎儿娩出后，产妇感到轻松，心情比较平静。如果新生儿有异常或产妇不能接纳自己的孩子则会产生焦虑、烦躁，甚至憎恨的情绪。
(三)可能的护理诊断
外周组织灌注量改变：与产后出血有关
有父母不称职的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关
(四)预期目标
1.产妇不发生产后出血。
2.产妇接受新生儿、并开始亲子间的互动。
(五)护理措施
1.协助胎盘娩出并检查当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时左手握住并挤压宫底部，右手轻拉脐带、协助娩出胎盘，当胎盘娩至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，使整个胎盘和胎膜逐渐完整的娩出。切忌在胎盘剥离前揉搓或挤压子宫，以免影响子宫收缩和胎盘剥离造成产后出血。同时也不要粗暴地向外牵引，以免造成胎盘或胎膜娩出不全。胎盘娩出后即应检查，有异常及时报告医师处理。并及时详细记录胎盘娩出的时间、方式，胎盘的大小、重量以及脐带长度。
2.预防产后出血
(1)分娩结束后应仔细收集并记录产时的出血量。过去有产后出血史，或有子宫收缩乏力的可能(如多产妇、多胎羊水过多、滞产等)时，可在胎头或胎肩娩出时，肌肉或静脉注射麦角新碱0.2mg或催产素10u，并按摩子宫以促进子宫收缩。如因胎盘未完全剥离而出血多时应行手取胎盘术。若胎儿娩出后30分钟，胎盘没有排出，阴道流血不多，可轻轻按压子宫或静脉注射宫缩剂，如无效再行手取胎盘术。
(2)胎盘娩出后2小时内(也有称此为第四产程)严密观察血压、脉搏、子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈及会阴切口情况。阴道流血多、宫缩乏力可按摩子宫。膀胱充盈者应导尿。若发现血肿应及时处理。
(3)正确及时进行会阴切开缝合术及会阴裂伤修复术。
3.一般护理第三产程结束时，为产妇擦浴、更换衣服及床单、垫好会阴垫、保暧、提供易消化、营养丰富的饮料及食物，以帮助恢复体力。
(六)结果评价
1.产妇在分娩中及分娩后出血量<500ml。
2.产妇能接受新生儿并开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早吸吮。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2004:224-227.
[2]赵少飞.第三产程产后出血防治措施的分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):278-280.
[3]戴安惠.固定颤动法处理第三产程的效果分析中国当代医药,2009年第11期.
[4]邱吉芬.产妇分娩三个阶段两种吃法[N];保健时报;2004年.