肖谦苏继峰汪家兴李树人周朝阳（湘潭市第一人民医院湖南湘潭411102）
【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0057-03
【摘要】目的探讨mPCNL肾造瘘管改为肾旁引流管的可行性和必要性。方法按一定标准入选病例，2005年至2009年间mPCNL术采用了2种外引流方法：A组65例，采用了无管化；B组128例，留置了肾旁引流管。观察2组术后的以下临床资料：发热、腰腹疼痛程度及镇痛药需求、腰部肿胀、肾周积液、尿外溢、皮肤伤口愈合平均天数、平均住院天数、B组引流情况等。结果术前２组一般临床资料差异无显著统计学意义(P＞0.05），术后皮肤伤口愈合平均天数、平均住院天数等差异无显著统计学意义(P＞0.05），发热、镇痛药需求、腰部肿胀、肾周积液等发生率差异有显著统计学意义(P＞0.05），但发热平均天数、疼痛程度、镇痛药需求平均天数、腰部肿胀平均天数、肾周积液平均天数等差异无显著统计学意义(P＞0.05)。结论mPCNL肾造瘘管改为肾旁引流管与无管化有相同的优点，并更安全可行。
【关键词】mPCNL造瘘管引流管上尿路结石
mPCNLchangedrenalfistulanephrostomydrainagetubenexttotheclinicalobservation
XiaoqianSujifengWangjiaxingLishurenZhouzhaoyang
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethechangemPCNLfistulakidneynephrostomydrainagetubenexttothefeasibilityandnecessityMethodsSelectedaccordingtoacertainstandardcases,from2005to2009patientsbetweenmPCNLdrainageusingtwomethods:Agroupof65cases,tubelesspercutaneousrenal;Bgroup128cases,catheterdrainagetubenexttothekidney.Observationof2clinicaldataafterthefollowing:fever,painandanalgesicrequirements,waistswelling,perirenalfluid,urinespills,skinwoundhealingintheaveragenumberofdays,theaveragenumberofdayshospitalized,thedrainagesituationofBgroup,etc.ResultsThe2groupsgeneralinformationtherewasnosignificantdifferencestatisticallysignificant(P>0.05),theskinwoundhealingaftertheaveragenumberofdays,theaveragenumberofdayshospitalized,etc.Therewasnosignificantdifferencestatisticallysignificant(P>0.05),butthefever,analgesicrequirements,waistswelling,perirenalfluid,urinespillover,etc.therewasasignificantdifferencestatisticallysignificant(P＜0.01).Theaveragenumberofdaysoffever,pain,analgesicrequirementstheaveragenumberofdays,swellingtheaveragenumberofdaysback,perirenalfluid,suchastheaveragenumberofdays,etc.therewasnosignificantdifferencestatisticallysignificant(P>0.05).ConclusionmPCNLchangedrenalfistulanephrostomynextandtubelesspercutaneousrenalofthesameadvantages,andpossiblemoresecure
【Keywords】mPCNLMadefistulaDrainagetubeUpperurinarytractcalculi
引言
经皮肾取石术治疗上尿路结石，已成为共识，但外引流是否必须建立，意见尚未完全统一。传统方法是留置肾造瘘管。但有学者认为，放置通畅内引流等同于外引流[1]。国内外许多学者提出无管化，并认为无管化有住院时间短、费用低、痛苦少等优点[2、3、4、5、6、7、8、9]。笔者根据一定入选标准，分2组选用不同外引流方法：A组无管化，共65例；B组留置肾旁引流管，共128例。观察2组术后以下临床资料：发热、腰腹剧痛需药物止痛、腰部肿胀、肾周积液、尿外渗、皮肤伤口愈合平均天数、平均住院天数、B组引流情况等。报告如下：
1对象与方法
1.1入选对象的标准术前BUN、CR正常；输尿管通畅无结石以外的严重梗阻；DJ管留置正确；术中未发现脓尿；结石全部清除无需二期PCNL；单侧结石梗阻，对侧肾输尿管通畅无梗阻。
1.2病例资料A组65例，男37例，女28例，年龄20～72岁，平均41岁，右侧结石梗阻36例，左侧结石梗阻29例，肾结石35例，上输尿管结石30例，结石最大径平均（1.8±0.9）cm,中度以下肾积水28例，中度及以上肾积水37例，平均手术时间45.2min;B组128例，男77例，女51例，年龄16～77岁，平均43岁，右侧结石梗阻53例，左侧结石梗阻75例，肾结石70例，上输尿管结石58例，结石最大径平均（1.7±0.8）cm,中度以下肾积水55例，中度及以上肾积水73例,平均手术时间46.5min。
1.3治疗方法两组均采用mPCNL术，术中均先患侧输尿管镜检排除狭窄等结石以外的严重梗阻存在，再常规mPCNL术，清除全部结石（镜下未见结石，C-臂X线未见结石影），正确留置DJ管（镜下见肾內端在肾盂或肾盏内至少1圈，未在肾实质伤道内及肾外，C-臂X线见另端影在膀胱区并成圈）。预留导丝，再镜下退工作鞘至肾外观察，确定肾实质伤道无活动大出血。A组拔鞘和导丝，不缝合皮肤伤口，创可贴对合：B组拔导丝后留置F16或F18引流管在肾旁（与鞘同深度或稍浅）固定并开放；两组均留置导尿3～7天。B组肾旁引流管留置1天，若无液引出及尿外渗则拔除，否则至无液引出及尿外渗再拔除。术后有腰部肿胀、肾周积液者，常规速尿20mgivq8h利尿消肿治疗。
1.4观察方法：观察2组术后以下临床资料：发热（T≥38.5℃）、腰腹疼痛程度（由患者填写疼痛量度表，无疼痛、轻微疼痛、中度疼痛、重度疼痛及极重度疼痛分别以1、2、3、4、5表示）、止痛药物需求、腰部肿胀、肾周积液（术后第二天常规B超观察，若有肾周积液，则每日B超至积液消失）、尿外溢渗湿纱布、皮肤伤口愈合平均天数、平均住院天数、B组引流情况等。
2结果
3讨论
经皮肾碎石取石的目的是清除梗阻的结石，解除梗阻，建立通畅的引流。经皮肾碎石术引流的建立，常规做法是DJ管内引流加造瘘管外引流。输尿管内留置DJ管，和留置肾造瘘管，均是建立通畅引流的重要措施。这两管的正确留置，可确保患侧肾的通畅引流。但引流是否通畅，其关键并不在肾造瘘管，而在输尿管本身是否通畅，及DJ管留置是否到位。
国外许多学者进行了大量的临床研究工作，有报道认为，在适当的病例中，不留置肾造瘘管的无管化PCNL是安全可行的，单纯放置通畅的内引流效果等同于外引流，并可减少术后感染、降低尿外渗的发生，并有住院时间短，费用低，痛苦少的优点[1、2、3、4、5、6、7]。国内亦有类似的报道，如尹光明等对23例经皮肾穿刺取石术后不留置肾造瘘管的病人进行分析后认为，经皮肾穿刺取石术后不留置肾造瘘管，是可行的[8]。陈奇等把150例上尿路结石患者分为标准组和无管化组进行对照和统计，结果两组的感染等并发症发生率无显著差异，住院时间、医疗费用、术后疼痛程度、镇痛药的需求及恢复正常生活时间无管化组显著低于标准组。因此认为无管化微造瘘经皮肾取石术是治疗上输尿管结石的有效、经济、安全的方法[9]。
笔者通过以上临床观察，亦证实不留置肾造瘘管是安全可行的。同时笔者在不留置肾造瘘管的基础上设计了肾旁引流管的使用，并与无管化进行临床对比。两组患者的术前一般资料差异无统计学意义（P>0.05），但从对比来看，在具备共同的前提条件下，留置肾旁引流管，是可行的，且具备优点。
65例无管化组和128例肾旁引流管组，术后皮肤伤口愈合平均天数、平均住院天数，经t检验，差异无显著统计学意义（P＞0.05），提示mPCNL肾造瘘管改肾旁引流管，与无管化相比，在术后皮肤伤口愈合平均天数、平均住院天数等方面，有相同的优点，是安全可行的。65例无管化组和128例肾旁引流管组，术后发热、镇痛药需求、腰部肿胀、肾周积液等发生例数，经x2检验，差异有显著统计学意义（P＜0.01），mPCNL肾造瘘管改肾旁引流管，与无管化相比，在术后发热、镇痛药需求、腰部肿胀、肾周积液等方面，发生率更低，提示mPCNL肾造瘘管改肾旁引流管，比无管化更安全可行。
65例无管化组，术后只有3例出现尿外溢；而128例肾旁引流管组有25例出现尿外溢。这里所谓尿外溢，包括管旁溢尿。提示肾旁引流管在术后可起到引流作用。出院时两组病人，无1例出现尿外瘘。提示mPCNL肾造瘘管改肾旁引流管，比无管化可能更安全可行。
65例无管化组和128例肾旁引流管组，术后发热平均天数、疼痛程度、镇痛药需求平均天数、腰部肿胀平均天数、肾周积液平均天数、尿外溢平均天数等，经t检验，差异无显著统计学意义（P＞0.05）。提示两组所观察的术后并发症（如术后发热、镇痛药需求、腰部肿胀、肾周积液）的持续天数及疼痛程度，没有显著的差异，因而mPCNL肾造瘘管改肾旁引流管，与无管化相比，有相同的安全性。
A组术后有1例出现5日发热，患侧腰部肿胀触痛，血象明显升高，B超发现肾周积液不消，穿刺证实肾周脓肿形成，行开创引流后有脓性液体引出，经治痊愈出院。该例为合并糖尿病患者。统计A组合并糖尿病患者共3例，此术后表现发生率为1/3;B组合并糖尿病者5例，此类术后表现发生率为0，由此可知，合并糖尿病的患者，因其疾病的特殊性，最好还是不要选择无管化。可否选择肾旁引流管代替肾造瘘管，本次研究表明可慎重考虑，其安全性可能高于无管化，但还待进一步临床探讨。
通过对128例肾旁引流管组的引流液记量，可以看出，肾旁引流管起到了必要的引流作用。通过观察得知，术后数小时，肾旁引流管内或管周，有量不等的液体引出，500ml以上者，有9例。因此提示，mPCNL留置肾旁引流管，从安全角度上看，还是有必要性。
mPCNL无管化，有其严格的指证。MarioSofer等认为术中发生活动性出血术后应常规留置肾造瘘管[10]。陈奇等认为，术中准确判断有无严重出血、集合系统穿孔、感染，对是否留置肾造瘘管有着极其重要的决定作用[9]。尹光明等认为，即使术中有活动出血，如果并不严重，不放置肾造瘘管优势比留置肾造瘘管有更好的止血效果，并总结PCNL术后不留置肾造瘘管的指证主要有：术中结合B超或X线检查证实结石取尽；术中未发现脓尿等严重尿路感染；手术顺利，时间较短，无严重活动性出血；无肾盂肾盏撕裂等并发症；DJ管放置到位[8]。笔者认为，mPCNL肾造瘘管改肾旁引流管，其指证可以放宽。笔者通过对128例肾旁引流管患者的临床资料分析，认为：只要输尿管通畅无结石以外的严重梗阻；DJ管留置正确；术中未发现脓尿；结石全部清除无需二期PCNL；单侧结石梗阻，对侧肾输尿管通畅无梗阻；肾实质伤道无活动大出血，都可以考虑不留置肾造瘘管，而改用肾旁引流管。至于术中有不太严重的活动出血、肾盂或肾盏穿孔、肾盏撕裂等，不作为其绝对禁忌症。
近来，有学者提出PCNL术后完全无管化，即不留置肾造瘘管和DJ管，有术后痛苦更少，医疗费用更低的优点，但其患者的选择标准更加严格[11]。笔者认为，mPCNL肾造瘘管改为肾旁引流管并DJ管内引流，有一定的优点，适应症更加广泛，更具安全性。
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