陆爽（黑龙江省伊春市红星区职工医院黑龙江伊春153035）
【中图分类号】R782.2+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0159-02
【摘要】目的探讨上颌骨缺损的修复与重建的方法。方法收集我院近年治疗上颌骨缺损23例患者资料进行回顾性分析。结果修复后功能良好率87.0%（20/23）。结论通过快速原型技术制造缺损的上颌骨模型，并按照面部对称原则，设计制作出“修复后”的颌骨模型，以此为模板，从而精确指导个体化上颌骨塑形，能有效地恢复患者面容。
【关键词】上颌骨缺损口腔修复上颌骨重建
上颌骨是维持面中部外形和行使口腔功能的重要骨骼结构，具有复杂而特殊的解剖结构和生理功能，邻近有口腔、鼻腔、眼眶等重要结构。上颌骨缺损对患者面容及功能的影响举足轻重。其缺损往往伴随周围重要结构的破坏或缺失，面部畸形及口腔功能丧失，给患者的生理和心理带来严重打击，影响患者的生存质量。
临床资料：2007年～2009年在本院口腔科门诊就诊的上颌骨缺损病例23例。按Brown分类：Ⅰ类18例，Ⅱ类1例，Ⅲ类1例，Ⅳ类1例，Ⅵ类2例。男15例，女8例，年龄31～70岁，平均年龄47岁。
一上颌骨缺损修复与重建的要求
上颌骨缺损修复与重建应兼顾功能和外形的恢复，根据缺损的原因、部位、范围和类型采取针对性的措施。理想的修复与重建方法必须能满足以下的要求：①填补肿瘤术后或外伤造成的缺损，关闭口鼻交通；②恢复面中部组织器官的功能，如语音和咀嚼功能；③提供面中部软组织如上唇、鼻、颊等必要的骨性支持；④修复与重建面部具有重要特征性的组织器官。
二上颌骨缺损修复的原则
1.原发性上颌窦晚期肿瘤应采用开放式修复原发性上颌窦晚期肿瘤因侵及邻近部位等原因，对根治性切除的安全缘造成一定影响。恶性肿瘤手术切除的同时，通常要将邻接骨，如部分颧骨、眶骨、鼻骨和筛骨一并切除。组织缺损范围大，并且肿瘤术后易复发，开放式修复方式有利于复发病灶的早期发现，及时处理。
2.肿瘤能彻底根治者可采用闭合式修复上颌骨肿瘤彻底切除后，由于颧骨、眶骨、鼻骨等骨组织常同时缺损，不同程度地影响患者的容貌，为最大限度恢复外形和功能，采用闭合式修复方法为宜。
3.修复外伤性缺损应软、硬组织同时修复。
三自体复合组织即刻修复上颌骨缺损
过去认为用自体组织进行上颌骨的修复重建，会影响肿瘤复发的检查，而遭到部分学者反对。随着影像诊断技术的不断发展和进步，通过CT、MRI、血管造影、内镜和PET—CT等技术，可以越来越准确地检查肿瘤复发情况，从而改变了以往人们对上颌骨切除后是否需组织瓣修复的观念。随着头颈部重建外科技术的发展，自体复合组织瓣应用于上颌骨缺损的重建，能够同期完成上颌骨软硬组织的修复，完伞封闭口鼻腔的通道，重建发音器官的基本结构，恢复发音功能。骨组织的修复可结合骨内种植体，进行义齿修复，也可为活动义齿提供支持和固位，以提高咀嚼功能。游离组织移植修复上颌骨缺损弥补了赝复体的缺陷，为越来越多的医生和患者所接受。
1.邻近组织瓣的应用对于上颌骨较小的缺损，单用局部组织瓣或结合骨移植仍然是最基本的修复方法，常用颞肌筋膜瓣、颊脂垫瓣。颞肌筋膜瓣、颊脂垫瓣因其血运丰富、恒定，暴露于口腔时不需要植皮，创面可自行上皮化，位置邻近，面积适当；颞肌筋膜可携带颅骨外板进行眶周修复，还可用颊脂垫衬里进行骨移植，颞肌筋膜瓣还可覆盖、折叠移植，或呈三明治状修复。
2.游离组织瓣的应用随着显微外科技术的发展，在口腔颌面部的修复重建中，游离组织移植起到越来越重要的作用。用于上颌骨缺损修复的血管化游离组织瓣有前臂皮瓣、腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣、腓骨瓣、髂骨瓣等。血管化游离组织瓣的出现，特别是血管化游离骨组织瓣的出现，钛板内固定技术的革新，使得上颌骨缺损修复中涉及的软组织及骨组织形态、体积、修复质量等各种细微的差别，特别是邻近口腔部分上颌骨的特殊结构，均可在修复重建前进行设计。并且扩大了应用自体组织进行上颌骨缺损修复与重建的选择范围，结合同期牙种植技术，从而使上颌骨得到真正意义的外形及功能重建。
3.游离组织瓣修复上颌骨缺损的选择在应用游离组织瓣进行上颌骨修复时，根据病变范围和组织缺损的程度考虑下列选择：①上颌骨缺损伴周围软组织大范围缺损，选用背阔肌、胸大肌或腹直肌皮瓣修复缺损；②上颌骨和软组织缺损范围比较局限，选用腓骨或髂骨复合瓣修复。
四个体化钛支架三维重建上颌骨缺损
采用先进的三维螺旋CT及快速原型技术预制实体模型，通过三维CT重建和三维立体模型CAD/CMD技术将健侧上颌骨复制到患侧缺损处的终模上。预制个性化的上颌骨缺损修复性支架，结合前臂皮瓣或串联腓骨肌瓣，完成闭合式上颌骨重建，为上颌骨修复形成空腔结构，便于术后内镜、MRI、CT的定期复查。能够较精确地恢复颌骨外形、缩短手术时间。也可根据口腔颌面部缺损模型为模板预制钛网，钛网的孔状结构有利于组织长入，使之紧密贴合，弥补了复合组织瓣的臃肿，以及随时问的推移出现下坠的现象。同时能够获得近似骨性正常形态支架结构，弥补复合组织瓣修复后面部外形不理想的缺点，为义齿修复形成硬腭及牙槽骨外形，有利于固位及支持作用，还可行骨内种植体义齿修复。
五上颌骨缺损的赝复体修复
上颌骨缺损亦可采用赝复体修复，其优点在于可以充填死腔，将鼻腔和口腔分隔；可以随意摘戴，对观察肿瘤早期复发十分有利。随着修复技术的进步和材料的更新，赝复体可作为软组织的支持、缺失牙修复的基础，还可对上颌骨、鼻、眼球等组织缺损进行修复，获得较好的面部美观效果。然而，赝复体的缺点也显而易见：作为活动修复体，由于骨组织缺损多，固位条件差，与周围组织不密合，往往产生漏气和翘动，因而影响吮吸、咀嚼和语音功能，也不利于口腔环境的清洁；赝复体长时间压迫可引起继发性创伤，形成创伤性溃疡等，导致术后功能恢复不尽如人意。目前，对上颌骨缺损修复采用赝复体还是自体组织修复，仍存在一定的争议。但随着种植技术的发展，出现了磁性附着种植体、杆卡嵌合式种植体和插人性种植体等特殊种植体的应用，使赝复体的稳定性、舒适度和美观效果获得了很大提高。对于身体健康情况不稳定的老年人、预后较差的患者或不愿承受自体组织移植所造成创伤的病人，赝复体修复均可作为一种能够令人接受的方法。
六骨内种植体修复上颌骨缺损
随着新型材料、生物力学、生物技术的发展，骨内种植体为固位基础的颅颌面缺损修复获得重大的进展，上颌骨缺损的种植赝复体是利用骨内种植体，作为上颌骨赝复体的固位，将种植体分别植入额骨、颧骨、残余上颌骨，固位方式有磁性固位法、杆卡式嵌合固位法和插入式固位法。从而改变了传统赝复体复杂的固位设计，简化赝复体制作，减少赝复体重量.使其更轻盈、固位更好、取戴方便。
七讨论上颌骨大型缺损修复应考虑的因素
面部外形患者术前CT信息输入CAD系统，通过快速原型技术制造缺损的上颌骨模型，并按照面部对称原则，设计制作出“修复后”的颌骨模型，以此为模板，从而精确指导个体化上颌骨塑形，有效地恢复患者面容。
语音、通气功能游离皮瓣完整密合地修复上颌骨底壁，同时关闭口腔和鼻腔创面.防止口鼻瘘的发生；软组织准确定位，减少腭咽闭合功能不全的发生，防止上颌骨切除后，过度鼻音的发生，同时恢复患者的鼻通气道及其功能。
参考文献
［1］AramanyMA.Basicprincipleofobturatordesignforpartiallyedentulouspatients.PartI:classification［J］.JProsthetDent,1978,40(6)：559.
［2］马辰春.钴铬合金铸造支架可摘局部义齿的临床疗效［J］.实用口腔医学杂志，1998，14（3）：197.
［3］DevlinH,BarkerGR.Prostheticrehabilitationoftheedentulouspatientrequiringapartialmaxillectomy［J］.JProsthetDent,1992,67(2):223.
［4］AliA,FardyMJ,PattonDW.Maxillectomy:Toreconstructorobturate?ResultsofaUKsurveyoforalandmaxillofacialsurgeons［J］.BrJOralMaxillofacSurg,1995,33(4):207.
［5］冯云枝，冯海兰，吴汉江.上颌骨缺损赝复体修复的临床效果评价［J］.口腔医学研究，2006，22（2）：182.