官德绅（云南省普洱市景东县人民医院外一科云南普洱676200）
【中图分类号】R735.3+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0256-01
【摘要】本文对38例结肠癌致肠梗阻病人的围手术期处理进行回顾性研究，着重讨论结肠癌肠梗阻病人的术前肠道准备、抗生素应用、术中压减压灌洗和术式选择、完全胃肠外营养等问题。认为右半结肠癌应首选Ⅰ期切除吻合术。
【关键词】结肠癌肠梗阻围手术期
结肠梗阻是结肠癌晚期的常见并发症，期围手术期处理直接影响预后，目前对术前抗生素的应用，肠道准备，术中肠道减压灌洗，手术方式的选择等方面的意见不完全一致。笔者结合38例病人，分析讨论结肠癌致肠梗阻的围手术期处理。
1临床资料
我院自1995年8月至2007年10月共收治了38例结肠癌致肠梗阻病人。年龄25-67岁，平均年龄55岁，男子22例，女16例。右半结肠癌18例，左半结肠癌20例。急诊手术22例，右半结肠切除Ⅰ期吻合10例，左半结肠切除Ⅰ期吻合5例，Ⅰ期切除近端造瘘5例，不能切除行近端造瘘2例。术后肠瘘1例，切口感染5例。择期手术24例，均行Ⅰ期切除吻合。术后住院天数10-105天，85%病人在术后3周内出院。肿瘤部位及分期见下表：
部份病例数Dukes分期
ABCD
升结肠1806102
横结肠20020
降结肠80620
乙状结肠100442
2讨论
2.1诊断
成人发生结肠梗阻半数以上是结肠癌所致。凡既往无腹部手术及外伤史，年龄在40岁以上出现肠梗阻均应考虑结肠癌可能[1]。结肠癌至肠梗阻可表现为急性突发性或慢性隐匿性过程；完全性或不完全性；间歇可逆或进行性加重[2]。本组15例急性完全性肠梗阻，5例经保守治疗症状缓解，经钡灌肠或纤维结肠镜确诊，10例行急诊剖腹探查术明确诊断，另8例慢性不完全性梗阻入院时已明确诊断。
2.2术前准备
术前准备是保证手术顺利进行，减少手术后并发症，提高疗效的必要措施。
2.2.1改善一般情况
结肠癌晚期出现贫血、营养不良、恶病质、肠梗阻等加重病情，并出现水电解质酸碱平衡紊乱。术前应输血或白蛋白，纠正水电解质酸碱紊乱，给予完全胃肠外营养支持，尽量将血红蛋白维持在100g/L以上，血清白蛋白在30g/L以上。监测血糖，控制血糖在正常范围内。
2.2.2胃肠减压
有效的胃肠减压，可缓解梗阻，减轻腹胀，防止呕吐等。
2.2.3肠道准备
急性完全性肠梗阻术前禁用肠道灌洗[3]，对不完全性肠梗阻术前禁食或流质饮食病人，给予石蜡油等缓泻剂，术前一天晚上及手术当天凌晨给清洁灌肠（少量多次）尽量使肠道清洁，但不能用甘露醇等巨泻剂及全肠道灌洗，以免因癌组织水肿而导致完全性肠梗阻，本组不完全性梗阻病人经上述处理，无一例发生完全性梗阻。
2.2.4抗生素的应用
不完全性肠梗阻术前常规口服抗生素，减少肠道细菌，常用灭滴灵、链霉素等，有观点认为肠梗阻病人腹胀、呕吐严重，且易发生肠道细菌易位，抗生素经静脉滴注比口服给药术后感染率低[2]。本组病人术前均静脉应用抗生素。
2.3术中处理
2.3.1术中肠道减压灌洗
左半结肠道梗阻后大部分结肠道积液，肠管扩张，肠壁水肿，占据腹腔，妨碍手术的显露和操作。稍有不慎可能发生肠管破裂污染腹腔。因此术中必须进行有效的减压、灌洗，消除肠道内大便及细菌，减轻肠管压力，恢复肠壁血供，为肿瘤I期切除吻合提供条件。我们常用的方法是在梗阻近端需切除的肠壁上造口，插入大口径胶管，在封闭条件下用吸引器吸出肠内容物。另在回肠末端10厘米处造口，用尿管插入盲肠，然后用温盐水及灭滴灵混合液灌洗。右派半结肠癌，特别是升结肠，受累肠管少时，回肠及远端肠管空虚，在不影响操作时无需减压及灌洗，可直接行右半结肠切除I期吻合术。在吻合前用尿管插入近端回肠内注入0.5%灭滴灵液100—200毫升，依此法我们急诊行8例右半结肠切除I期吻合，未发生并发症。
2.3.2术式选择
本组未行肠道准备的右半结肠梗阻10例，均行I期切除吻合术。左半结肠梗阻的12例病人，5例行I期切除吻合术，5例行I期切除近端造瘘II期吻合术，2例不能切除仅行近端造瘘术。凡能行结肠癌根治术者均应行结肠癌根治术，不能行根治术者尽量行姑息切除。右半结肠梗阻应尽量I期切除吻合，提高生存质量，减少手术次数。左半结肠梗阻尤其是年老体衰、营养不良、术前准备不充分，梗阻近端肠管高度扩张水肿，清洗不满意的病人，应行I期切除近端造瘘II期吻合术。
2.4术后处理
2.4.1一般处理
严密观察病情变化，用心电监护，血气分析等参数，监测心肺功能，并记录24小时出入量。对全麻及心肺功能不全病人术后应给予24小时吸氧。保持引流管通畅，观察引流液的颜色，并记录每日引流量。腹腔引流管2—4天内拔除，有吻合口瘘者例外。胃管有肠气通后1天拔出。
2.4.2加强营养支持治疗
结肠癌致肠梗阻病人术前不同程度存在营养不良、贫血，且手术创伤大，术后不能正常进食，故术后必须给予完全胃肠外营养支持治疗，以提高手术成功率，减少术后并发症。特别是对发生肠瘘的病人至关重要。在肠道功能恢复后应尽早进食。
2.4.3抗生素的应用
选用抗革兰氏阴性杆菌，抗厌氧菌的药物，常用氨苄青霉素6g/日，甲硝唑液1g/日，体温正常3天后停药，不敏感或过敏病人选用头孢三代，效果良好。发生肠瘘、切口感染者作细菌培养及药敏试验，并根据药敏试验结果调整抗生素。
参考文献
[1]吴阶平等主编，结肠肿瘤，黄家驷外科学，第五版，人民卫生版社，1994.1220.
[2]徐惠绵等，结肠癌致肠阻308例外科处理综合报告.实用外科杂志,1998.7.412.
[3]俞学敏.吴文溪梗阻性结肠癌的外科处理，实用外科杂志.1995.7.394.
[4]李宁.黎介寿危重病人的营养支持，普外临床，1994.9(2)65.