林葳陈小玲（福建省漳州市芗城区妇幼保健院363000）
【摘要】目的探讨腹腔镜保守手术结合甲氨蝶呤（MTX）局部注射治疗典型异位妊娠疗效。方法将未破裂型典型异位妊娠患者54例采用随机分组方法分为2组，观察组26例在腹腔镜保守手术中结合MTX局部注射，对照组28例采用单纯腹腔镜保守手术。比较两组患者血βHCG恢复正常时间、术后住院时间、持续异位妊娠（PER）发生率及输卵管再通率，观察用药组的药物不良反应发生情况。结果观察组血β-HCG恢复时间[(10.02±2.04)d]和术后住院时间[(10.24±2.05)d]明显短于对照组血β-HCG恢复时间[(12.15±3.15)d]和术后住院时间[(12.54±1.18)d]（P＜0.05），观察组PEP发生率（0%）明显低于对照组PEP发生率（17.86%）（P＜0.05），治疗后1个月月经干净3-5天行输卵管造影术，观察组输卵管再通率（96.15%）明显高于对照组输卵管再通率（75%）（P＜0.05）。观察组患者未见有明显的恶心、呕吐及口腔溃疡等不良反应，血象无明显变化。结论腹腔镜保守手术结合MTX局部注射治疗未破裂型典型异位妊娠比单纯腹腔镜保守手术疗效更显著。
【关键词】典型异位妊娠腹腔镜保守手术MTX
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0021-02
异位妊娠（EctopicPregnancy,EP）又称宫外孕，它是受精卵着床的位置在子宫外而引起的怀孕，宫外孕部位最多见于输卵管，少数也可见于卵巢、宫颈等处，典型异位妊娠是指输卵管异位妊娠。近年来，随着盆腔炎、附件炎等妇科疾病的增加，异位妊娠发生率也随之相应增加[1]，并且危害极强，必须紧急处理，避免危及生命。腹腔镜保守手术是异位妊娠保守治疗中一种常见且有效的治疗方法，腹腔镜保守手术治疗异位妊娠已日趋成熟，但同时持续性异位妊娠（PEP）发生率也增高。2009年10月至2012年5月我院采用腹腔镜保守手术结合甲氨蝶呤（MTX）局部注射治疗典型异位妊娠，取得了一定的疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料选择2009年10月至2012年5月来我院就诊，在阴道彩超及血β-HCG提示下显示未破裂型典型异位妊娠且要求保留生育功能的患者54例，并符合以下标准[2]：①生命体征平稳，肝肾功能正常；②B超显示宫内无孕囊，附件区包块直径＜4mm；③盆腔内积血量＜100ml，无明显内出血；④无MTX治疗禁忌症。将54例患者随机分为2组：观察组26例，年龄（28.9±2.7）岁,停经时间（50.8±3.5）d，血β-HCG水平（2598.5±270.6）IU/L；对照组28例，年龄（30.5±2.4）岁,停经时间（50.5±3.9）d，血β-HCG水平（2419.3±250.8）IU/L。两组患者年龄、停经天数及血β-HCG水平比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术及给药方法两组患者均在气管内插管静脉复合麻醉下行腹腔镜保守治疗手术：采用美国史赛克生产的腹腔镜设施及配套手术器械，高频极及双极电凝、电切，功率500-600KHz，气腹压力11-14mmHg，介质为CO2，进气量l-2L／min。手术方法：麻醉成功后在脐窝下缘切开lcm小口，进入气腹针，气腹形成后进入10mmTrocar管置镜，在左、右下腹部进入5mmTrocar管置器械，两组患者均行腹腔镜保守治疗手术，观察组胚囊取出后另给予MTX20mg[3]局部注射于胚囊着床处及其周围。
1.3观察指标术后密切观察患者腹痛、阴道流血、血压变化。观察患者血β-HCG水平恢复至正常的时间（每3d监测一次），比较两组患者术后住院时间，比较两组患者术后PEP发生率（血β-HCG下降＜20%或持续上升）[4]，观察术中局部使用MTX预防性治疗患者的不良反应发生情况,包括血象变化。治疗后随访1个月行子宫输卵管造影术（HSG），观察两组患者输卵管的通畅情况，计算输卵管再通率。
1.4统计学方法采用SPSS15.0统计学软件，计量资料用±s表示，采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2结果
观察组及对照组各项相关指标见表1所示。由表1可知，观察组血β-HCG恢复正常时间和术后住院时间明显短于对照组（P＜0.05），观察组术后PEP发生0例，对照组术后发生PEP5例，观察组PEP发生率明显低于对照组PEP发生率（P＜0.05）。治疗后随访1个月行子宫输卵管造影术（HSG），观察组输卵管1例不显影，对照组输卵管3例不显影，4例通而不畅。观察组输卵管再通率明显高于对照组（P＜0.05）。
术中局部使用MTX预防性治疗的观察组患者，未见有明显的恶心、呕吐及口腔溃疡等不良反应，血象无明显变化。
表1两组相关指标比较[（x-±s），n（%）]
注：与对照组比较，*P＜0.05
3讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症，典型异位妊娠是指受精卵没有到达子宫体，就在输卵管壁上开始成长。由于受精卵发育快速，会植入输卵管壁吸收营养并快速长大，影响子宫和腹腔内其他器官，造成孕妇疼痛。如未及早发现并治疗，被受精卵影响的输卵管可能会被撑破，并导致妇科大出血，使患者有生命危险。近年来，由于超声诊断技术水平及各种检验技术灵敏度的大大提升，异位妊娠在早期被识别诊断也显著提高，这就给异位妊娠保守治疗提供了良好条件。腹腔镜保守手术治疗是一种有效的异位妊娠保守治疗方法，不仅手术损伤小，术中出血少，兼有诊断和治疗的作用，同时它还具有一定放大作用，能较彻底清除输卵管腔内绒毛及凝血块，防止组织残留和阻塞输卵管，同时还能清晰查看整个盆腔状况，松解粘连，矫治另一侧的输卵管堵塞。它与传统的开腹手术相比，不但显著节省手术时间，且减少了出血量，加快术后恢复速度。腹腔镜保守手术治疗保留了输卵管，比传统切除输卵管手术术后受孕率更高，沈春映等[5]证实，保留输卵管者宫内妊娠约为切除输卵管手术的5倍，且输卵管切除可减少侧卵巢的血液供应而损害卵巢储备功能，降低再次妊娠的可能。因此，目前对有生育要求的育龄女性，输卵管异位妊娠的治疗趋向于保留输卵管的保守性手术治疗。
腹腔镜保守手术治疗异位妊娠的常见并发症是持续性异位妊娠（PEP）。PEP是指在异位妊娠保守性手术或药物治疗后仍有滋养细胞存活，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情况，存活的滋养细胞仍可对周围组织进行破坏，造成腹腔内出血而危及生命。因此，腹腔镜保守手术必须严格操作，术中绒毛组织清除彻底且取出妊娠组织时要避免散落在盆腔内。从本研究结果可以看出，预防性局部应用MTX，观察组PEP的发生率明显低于对照组，两者之间有显著性差异（P＜0.05），提示腹腔镜保守治疗后，MTX在预防PEP的发生中起着重要的作用。马晓慧等[6]报道，预防性应用MTX后PEP的发生率为2.35%，本研究应用MTX后PEP的发生率为0%，结果更低，可能与本研究的样本量偏小有关。
MTX作为一种抗叶酸类抗代谢药，它可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸的合成障碍，从而干扰细胞DNA的合成，滋养细胞对此药较敏感，用药后滋养细胞生长受阻，从而使异位妊娠胚胎停止发育，最终被机体吸收。Stovall等[7]认为，在有指征的异位妊娠患者中,MTX可以作为一种治疗选择。Graczykkowski等[8]研究输卵管妊娠腹腔镜保守治疗后24h内预防性的全身应用MTX,发现术后PEP的发生率也明显降低。然而,MTX作为细胞周期特异性的抗代谢药,对正常组织及病变组织的杀伤并无选择性,患者会出现胃肠道反应、白细胞减少、肝功能损害、血小板减少等不良反应，Kaya等[9]研究在输卵管妊娠保守手术后,局部应用MTX，能减少MTX全身吸收及分布，全身毒性反应小，局部药物浓度较高，治疗效果好，这与本次研究结论一致。
本研究通过对54例患者治疗1个月后随访并行HSG，结果发现观察组的输卵管再通率96.15%，明显高于对照组78.57%（P＜0.05），这说明了腹腔镜保守手术结合MTX局部注射治疗比单纯腹腔镜保守手术对输卵管通畅度有明显提高作用。综上所述，腹腔镜保守手术治疗典型异位妊娠创伤小、术后恢复好，并可保留输卵管及生育功能，而在去除妊娠物后将小剂量MTX(20mg)注入胚囊着床处及其周围组织中可减少腹腔镜治疗后PEP的发生，提高输卵管通畅率且副作用小，值得在临床推广应用。
参考文献
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[5]沈春映.腹腔镜手术与开腹手术保守治疗输卵管妊娠的临床对比分析.全科医学临床与教育2009，7(1):60-61.
[6]马晓慧,黄影蓓,许碧秋,等.MTX预防持续性异位妊娠的分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(7):421-423.
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[9]KayaH,BabarY,OzmenS,etal.Intratubalmethotrexateforpreventionofpersistentectopicpregnaneyaftersalpingtomy[J].JAmAssocGynecolLaparosc.2002,9(4):464-467.