武亚丽(乌兰察布市中心医院功能科内蒙古集宁012000)
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0413-01
【摘要】急性心绞痛由于发病突然，症状变化较大，临床在辨别诊断时，误诊率相当高，直接影响对患者的抢救治疗，探究其误诊原因主要有：①询问病情不详细；②疑似相关症状疾病，而漏诊心绞痛；③对心绞痛不典型症状认识不足；④体格检查不认真；⑤心电图检查次数少，对伪性改变[1]不重视。
【关键词】急性非典型心绞痛误诊原因分析
冠心病心绞痛是冠状动脉粥样硬化、狭窄、痉挛时，心肌发生急性而短暂缺血缺氧而引起的临床综合症，其典型的临床特点是胸骨后压榨性疼痛，伴憋气、呼吸困难等症状，可放射到左肩或左上臂内侧等部位，经休息或含化硝酸甘油一般可缓减，心电图一般可确诊[2]。但在临床上也经常遇到症状不典型的心绞痛患者，如表现为呕吐、腹痛等胃肠道症状的；表现为头晕、头痛的；表现为牙痛、颈椎痛的；还有表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的，等等。往往会让临床医生误诊为其他疾病，而耽误治疗。为了提高冠心病心绞痛确诊率，现探讨出现的误诊原因如下：
1.询问病情不详细
问诊是对患者难受症状的最重要印象诊断，系统详细的问诊，可有效的对疾病进行鉴别诊断。在询问病史时要简单询问患者一般情况，重点关注疼痛的部位、疼痛的性质、持续时间、诱发及缓减的因素，以前有无类似发作，是否做过相关检查，是否治疗过，服何种药可缓减，有无伴随症状如心慌、气短、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、头晕、头痛等症状。详实而严谨的问诊，结合检查结果一般会得出正确的诊断结论。
2.疑似相关症状疾病，而漏诊心绞痛
一些非心肌缺血造成的胸痛，和急性心绞痛症状类似，只是发病机理不同，如心脏神经官能症多表现为心前区刺痛与体力活动无关，常伴心悸及叹息样呼吸，且有焦虑、易倦等神经官能症表现；胸膜炎引起胸痛与呼吸明显相关，深吸气时加重，自发性气胸多有连续咳嗽，或突然用力等诱因；胸肌劳损、颈椎病等肌肉骨关节疾病常因肢体活动而诱发；返流性食管炎常感“反酸、烧心”，含化硝酸甘油不缓解；肋间神经炎，胸前去皮下刺痛、灼痛。把握好这些相关疾病的症状，就能很好的做出冠心病心绞痛的鉴别诊断，当遇到真正的心绞痛患者时，就不会轻易误诊、漏诊。
3.对心绞痛不典型症状认识不足
冠心病心绞痛的典型症状要重点参考，但一些不典型症状也要引起足够的重视，如部分心绞痛患者并不感到胸痛、而是胸闷，含化硝酸甘油可缓减，也应诊断心绞痛；有的患者表现为腹痛、恶性、呕吐症状，也要考虑心绞痛的放射症状；还有的疼痛持续时间长、对硝酸甘油不敏感，也要做其他相关检查排除心绞痛防止漏诊。
4.体格检查不认真
体检对心绞痛诊断价值不大，但可排除非冠心病性胸痛，如肋软骨炎时肋软骨处有压痛，肋神经炎时，胸痛沿肋神经分布，自发性气胸查体时可有气体捻发音等；体检还可以了解患者心绞痛发作时，放射性疼痛的部位，通过听诊还可以了解患者发病时的心律、心音、呼吸节律有无异常杂音等，对诊断冠心病心绞痛和鉴别诊断都有很重要的临床意义。
5.心电图检查次数少，对伪性改变不重视。
通常情况下，冠心病心绞痛发作时心电图ST-T异常改变，但也有发作时心电图表现为正常，随着病情的持续才慢慢变化或者发作缓减后恢复原来状态，这种现象称为心电图伪性改变，目前尚无确切机制，大多认为与急性冠脉痉挛有关，因此要不同时段，多做几次心电图，观察图形变化，对伪性改变要足够重视，以免发生误诊和漏诊。
6.讨论
急性冠心病心绞痛是心内科常见急症之一，医务人员对其典型的症状较为熟悉，诊断也不难，而部分发病突然、临床症状不典型、表现各异的患者，给确诊带来困难，很容易出现误诊，这就要求临床医生高度警惕，避免误诊的发生。
临床上做出诊断时应注意以下几点：①根据患者病史，发作时的性质、特点、体征以及心电图变化、冠心病危险因素的存在与否，结合其他检查，综合判断，提高确诊率；②与患者年龄有关，老年患者由于血管神经长期供血供氧不足对疼痛敏感性减退，发病时，胸痛不明显；③与痉挛和狭窄的血管供应心肌面积有关，如果面积较小，代谢产物较少，不足以引起疼痛或引起轻微不适，要引起重视；④心肌缺血缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维传至神经中枢和大脑，痛觉可向C2～T4分布的任何区域放射，出现肩周痛、臂丛神经痛、咽痛、牙痛等，上述症状要鉴别诊断[3]；⑤严重心绞痛发作时，心脏产生应急反应，心率加快，排血量下降，脑供血不足，产生头痛、头晕、晕厥等症状；⑥有的不典型心绞痛表现为消化道症状，如出现上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻甚至明显腹部压痛点等，常被误诊为胆绞痛、消化道溃疡、急性胃肠炎等而忽视心绞痛发作；⑦急性心绞痛发作时，严重的患者由于心排血量急剧下降，病人出现周围循环衰竭症状为主的心源性休克。
总之，临床医生应提高责任心，加强业务学习，细致体格检查，仔细观察病情变化，综合分析判断病情，做到早发现、早诊断、早治疗。凡是可以人群如老年人、肥胖人群等突然出现持续性或频发性胸闷、胸痛、心前区不适、恶心、呕吐、呼吸困难，突发性心力衰竭，血压下降，心律失常，休克，晕厥等症状，均应警惕冠心病心绞痛的可能，要求及时进行18导联心电图及心肌酶学检查，并动态观察其演变，以免误诊和漏诊。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学,第10版.北京:人民卫生出版社,1997,1231-1234.
[2]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004,274.
[3]陈在嘉,徐义枢,孔华宇.临床冠心病学[M].北京:人民军医出版社,1996,252.