吴红霞（四川省内江市第一人民医院麻醉科四川内江641000）
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）36-0029-02
1病例
例1：患者，男，63岁，诊断：急性阑尾炎、高血压病。术前检查无特殊。行阑尾切除术选用硬膜外麻醉。于T12-L1间隙硬膜外侧入法穿刺过程中，患者右下肢突然抽搐一下，并述右下肢疼痛难以忍受，遂改行T11-T12间隙直入法穿刺麻醉，平面阻滞完善，术中患者未诉疼痛，手术顺利。术毕给予2%利多卡因3ml+地塞米松5mg硬膜外腔注入。术后4小时患者诉右足底疼痛，呈持续性跳痛，麻木感，并出现足底部红肿、皮肤发烫，不能行走。查体：右足底触痛明显，感觉麻木，皮温升高。肌力肌张力正常。给予甘露醇250ml（批号1008043L）静脉滴注，静脉镇痛泵0.9%氯化钠注射液82ml+芬太尼0.8mg（批号100403）+地塞米松10mg（批号10070511）镇痛。患者诉症状无明显改善，遂于L1—L2间隙行硬膜外穿刺并留置管，注入得宝松（5+2）mg／ml（批号OBBKA4701）+弥可宝0.5mg(批号090464)+0.268%罗哌卡因注射液10ml（批号100801），给予硬膜外腔镇痛泵，泵入含0.894%罗哌卡因注射液30ml+0.9%氯化钠注射液70ml镇痛。继续给予甘露醇注射液250ml静滴，连用3天；静脉滴注弥可宝0.5mg2次/天，连用7天。患者诉足底疼痛、麻木感明显缓解，肿胀、皮温明显减轻，疼痛区域减少。3天后重复硬膜外注药、镇痛。对症治疗7天后症状基本消失。
例2：患者，女，43岁，诊断：急性阑尾炎。术前检查无特殊。因行阑尾切除术，给予硬膜外麻醉，于T11—T12间隙行硬膜外直入法穿刺过程中，患者出现左下肢触电感，并有脑脊液流出，遂拔出穿刺针，改为全麻，手术顺利。术后16小时患者诉头痛，左下肢持续性疼痛、麻木，肌力正常，不能行走。患者头痛考虑低颅内压引起，给予氯胺酮40mg连续肌注3天，并保持每天补液量在2000ml-3000ml，胶体量在1000ml以上。并给予连续静滴氢化可的松100mg（批号20100622-3）3天，甘露醇250ml静脉滴注3天，弥可宝0.5mg2次/天，连续静脉滴注7天，10天以后症状完全消失。
2讨论
2.1硬膜外阻滞主要损伤脊神经的后根，以感觉障碍为主，临床表现主要是“根痛”，即受损神经根的分布区疼痛，很少有运动障碍；损伤后感觉缺失主要限于1-2根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突平面相对一致。但也有可能因为穿刺针的角度与位置不同，导致对脊髓或神经根损伤的表现不一致。
2.2椎管内麻醉导致神经损伤原因（1）穿刺直接损伤神经根，进针速度过快，患者一旦出现电击感，已经损伤至神经，应立即终止操作，更换穿刺点或路径，重新穿刺。在穿刺过程中，动作要轻柔慢进针，勤试验，有负压感出现，即停止进针。（2）药物或其浓度过高对神经根的刺激：使用局麻药的浓度、剂量应在正常范围内；硬膜外穿刺过程中，可能将化学制剂（如消毒液）带入到椎管内引起神经损伤。（3）初学者多采用直入法进针，应慢慢体会穿刺针进入到软组织、韧带、骨质各层次的区别；侧入法穿刺较易成功，但穿刺点偏离中线过远时容易在椎间孔附近损伤神经根。（4）硬膜外导管置管速度过快，也容易损伤神经根。（5）硬膜外血肿压迫。
3治疗
硬膜外神经根损伤修复时间较长，需2个月至1年半，故早期诊断、早期治疗至关重要。例1、例2患者，均为穿刺直接导致神经根损伤所致，均采用抗炎、脱水、营养神经、止痛的治疗方法，并与家属做好充分的沟通。例1经硬膜外腔给予低浓度的局麻药起到止痛的作用，减少患者的痛苦，使患者得到充分休息。得宝松含倍他米松磷酸酯钠和二丙酸倍他米松两种成分，前者为可溶性，给药后1小时可达到血浆浓度峰值，后者为微溶性的缓释倍他米松，可持续产生治疗作用。得宝松注射液可使病变部位组织的毛细血管收缩，减轻局部神经组织的充血水肿，抑制纤维细胞增生和肉芽组织形成，使非特异性炎症消退和吸收，从而达到解除神经根压迫，缓解疼痛的目的，弥可宝有营养神经的作用，加快受损神经的恢复。例2患者经静脉给予激素、神经营养药物及脱水剂，其恢复时间明显缩短。β-七叶皂甙钠是从中药娑罗子的干燥成熟果实中提取的三萜皂甙的钠盐，通过影响前列腺素（PG）代谢，通过肾上腺皮质激素途径发挥其抗炎、抗渗出的作用，还可抑制炎症或创伤引起的局部毛细血管通透性升高，从而起到抗渗出减轻水肿的作用，同时改善局部微循环进而有效消除局部组织的水肿，还可消除氧自由基，减轻神经损害。β-七叶皂甙不存在皮质激素的不良反应，基本无毒副作用，无免疫抑制作用，无致应激性溃疡的作用，无停药反跳作用，对肾上腺皮质功能的影响有促进作用而非抑制作用。甘露醇快速输注后血浆渗透压升高，使组织脱水。两者配合能较快消除急性神经根炎性水肿，减轻压迫，缓解疼痛，作用持久稳定。急性期神经根损伤经硬膜外腔注入低浓度局麻药，营养神经药、激素类药物得宝松，使药物直接作用于损伤的神经根周围，缓解损伤引起的无菌性炎症的各种症状，较经静脉用药效果更理想、更直接。同时配合静脉滴注β-七叶皂甙及甘露醇，效果更理想。