（甘肃省正宁县人民医院妇产科甘肃正宁745300）
【摘要】目的：探讨宫、腹腔镜联合手术在诊治女性不孕症中的临床价值。方法：选取2008年1月－2019年1月我院收治的具有手术探查指征的女性不孕症患者3500例，行宫、腹腔镜联合手术，对不孕症病因进行诊断或治疗。结果：盆腔黏连和输卵管阻塞是不孕症的主要原因。其次为子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征，极少数为盆腔结核。3500例患者中随访3150例（350例失访），随访率90.00%。经6～24个月的随访,妊娠1208例（1208/3150，妊娠率38.35%），其中837人在术后12个月内妊娠（837/1208，占总妊娠的69.29%）。术中诊治的输卵管阻塞无明显积水者、子宫内膜异位症及盆腔炎导致的不孕症患者妊娠率较高，而输卵管梗阻有明显积水者妊娠率极低，盆腔结核形成输卵管梗阻者未能妊娠。结论：宫、腹腔镜联合手术在全面探查女性不孕症盆腔病因的同时，可进行手术治疗，对不孕症是一种理想的微创诊疗方法。
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）28-0037-02
Clinicalanalysisof3500casesofinfertility’sdiagnosisandtreatmentbyhysteroscopycombinedwithlaparoscopy
QiYan,LiuHuaqian,LiuQiang(communicationsauthor),GuoYali
DepartmentofObstetricsandGynecology,ZhengningPeople'sHospital,Zhengning,Gansu745300,China
【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicalvalueofhysteroscopycombinedwithlaparoscopyinthediagnosisandtreatmentoffemaleinfertility.MethodsAtotalof3,500femaleinfertilitypatientswithindicationsforsurgicalexplorationwerecollectedfromJanuary2008toJanuary2019forretrospectiveanalysis.Thecausesofinfertilitywerediagnosedortreatedviahysteroscopycombinedwithlaparoscopy.ResultsThemostcommoncausesofinfertilitywerepelvicadhesionandtubalobstruction,followedbyendometriosisandpolycysticovariansyndrome,aswellaspelvictuberculosisasfoundinfewcases.Ofthe3,500patients,3,150caseswerefollowedupwhile350caseswerelosttofollowupwiththefollow-uprateof90.00%.Duringthe6to24monthsoffollow-up,1208casesbecamepregnant(1208/3150,pregnancyrate38.35%),ofwhich837casesachievedtheresultwithin12monthsaftersurgery(837/1208,accountingfor69.29%ofthetotalpregnantcases).Accordingtotheintraoperativediagnosisandtreatment,thehighpregnancyratewasfoundinthepatientswithinfertilitycausedbytubalobstruction(withoutobvioushydrosalpinx),endometriosisandpelvicinflammation;thepregnancyrateofthosesufferingtubalobstructionwithobvioushydrosalpinxturnedtobelow;thosewithpelvictuberculosis-inducedtubalobstructionfailedtobecomepregnant.ConclusionAlongwithcomprehensiveexplorationofpelviccausesoffemaleinfertility,hysteroscopycombinedwithlaparoscopycanalsobeusedforsurgicaltreatmentandprovestobeanidealminimallyinvasivetherapyforinfertility.
【Keywords】Hysteroscopy;Laparoscopy;Infertility
不孕症的发病率随着生活节奏的加快、社会的发展进步越来越普遍。部分患者不孕的原因不明，而其生育要求又十分明确。近二十年，随着妇科内镜技术的发展进步，宫腹腔镜联合诊治不孕症，其成功率及妊娠率明显提高。本文对宫腹腔镜联合手术诊治的3500例不孕症进行分析，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
搜集2008年1月－2019年1月具有手术探查指征的原发及继发不孕症患者3500例，年龄20～44岁，平均26.0岁，其中原发不孕症1610例，继发不孕症1890例。设备采用德国Wolf公司宫腔镜及腹腔镜设备，体位为改良膀胱截石位，麻醉采用气管插管全麻或硬膜外阻滞复合喉罩通气[1]。
1.2不孕症诊断标准
依据乐杰主编《妇产科学》第8版，一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症。既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别，我国不孕症发病率约为7%～10%。
1.3宫腹腔镜联合探查术
应用宫腔镜及电视腹腔镜系统(德国Wolf公司生产)在气管插管全麻或硬膜外阻滞复合喉罩通气下分别探查宫腔及腹腔情况。气腹成功后，经脐穿刺放入10mmTrocar，麦氏点及反麦氏点各穿刺5mmTrocar,放入相应的手术器械，腹腔镜下检查腹腔情况，检查子宫、卵巢、输卵管情况，有无黏连，内膜异位病灶，结核病灶。宫腔镜观察宫腔形态、子宫内膜状态。在腹腔镜监视下，进行输卵管通液(亚甲蓝)，观察输卵管柔软度和蠕动，伞端形态和亚甲蓝溢出情况，判断有无输卵管因素存在。宫腔镜检查常规以5%葡萄糖溶液作为膨宫介质，高血糖患者以0.9%氯化钠溶液作为膨宫介质。宫腔镜下如见输卵管开口清晰、光滑，则在腹腔镜直视下予以亚甲蓝通液；如输卵管通而不畅或输卵管开口不清晰、较毛糙，则行宫腔镜下插管通液，在腹腔镜直视下观察输卵管通畅情况，对于输卵管问质部梗阻的患者则通过官腔镜以C00K导丝在腹腔镜直视下进行疏通。输卵管通畅情况判断标准为在腹腔镜直视下，双侧输卵管伞端见亚甲蓝液顺利通过，无任何阻力者为通畅；亚甲蓝液未通过伞端，阻力较大，输卵管局部膨大或扭曲者为阻塞；亚甲蓝液少量通过伞端进入盆腔，稍有阻力，加压后伞端液体喷射状者提示通而不畅。根据检查情况进行如下手术：(1)盆腔黏连松解术：以手术剪分离黏连为主，以电钩分离为辅，恢复盆腔解剖；(2)输卵管伞端造口术：亚甲蓝通液时辨别阻塞部位，分离出输卵管伞端并造口；(3)内膜异位症：盆腔小的子宫内膜异位病灶可电灼，卵巢的巧克力囊肿要尽量剥净囊皮；(4)多囊卵巢：每个卵巢表面可多点电灼打孔；(5)疏通输卵管：宫腔镜下插入导丝加压通液疏通输卵管；(6)子宫肌瘤剔除术；(7)宫腔镜下进行子宫内膜息肉切除术。
2.结果
2.1宫、腹腔镜手术情况
3500例患者全部行宫、腹腔镜联合探查术。127例子宫内膜息肉均在宫腔镜下切除。1892例慢性盆腔炎致盆腔黏连或输卵管阻塞均分离黏连并行输卵管造口，卵巢囊肿剥除342例，剔除子宫肌瘤89例，去除病因后行腹腔镜监视下输卵管通液，892例经宫腔镜插入导丝加压疏通，1703例输卵管阻塞经过治疗后输卵管再通成功。手术时间最短20min，平均45min。
2.2术后妊娠率统计
3500例患者中随访3150例，350例失访，随访率90.00%。经6～24个月的随访，妊娠1208例（1208/3150，妊娠率38.35%），其中837人在术后12个月内妊娠（837/1208，占总妊娠的69.29%）。术中诊治的输卵管阻塞无明显积水者、子宫内膜异位症及盆腔炎导致的不孕症患者妊娠率较高，而输卵管梗阻有明显积水者妊娠率极低，盆腔结核形成输卵管梗阻者未能妊娠。
3.讨论
女性不孕的原因有输卵管因素,卵巢因素,子宫因素及宫颈和阴道因素。其中慢性盆腔炎症造成的盆腔黏连，输卵管阻塞、扭曲、积水是不孕症的主要原因，腹腔镜诊断的同时可以进行治疗。分离黏连后对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管造口术。再行通液术，见伞端亚甲蓝通畅流出，即手术成功。亚甲蓝通液不畅的行宫腔镜直视下输卵管口插入导丝，加压通液，注入压力大，更易分离、疏通输卵管腔内部分黏连和轻度阻塞。但是，对于输卵管形态欠佳，僵硬，蠕动差的患者，术后受孕率低。刘强等[2]曾对国内大样本不孕症患者进行回顾性分析，发现慢性盆腔炎是女性不孕症的首要原因。
本组资料腹腔镜术中发现有393例（11.23%）的不孕症患者有子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）。EMT是一种与不孕有着密切关系的妇科常见疾病，其不孕率达20%～40%。自从对EMT的研究以来一直显示出此病的家族关联性[3]，虽然家族遗传的研究还在进行，但EMT的家族史可增加患此病的风险。但迄今为止，EMT的病因尚不清楚，国内外也尚未找到治疗EMT的最佳方案，可能有些患者没有明显的渐进性加重性痛经的症状。但是，手术时盆腔脏器可见巧克力囊肿、内异症结节，子宫后位，甚至子宫直肠窝黏连封闭，我们进行腹腔镜下内膜异位症结节电灼术。术后应用GnRH-a类药物结合中药辅助治疗可以明显提高EMT的妊娠率[4]。
本组单纯多囊卵巢或多囊卵巢综合征的患者285例（占8.14%），个别患者没有典型主诉和体征，术中行多囊卵巢表面多点电灼打孔术。术后随访，排卵效果良好。子宫肌瘤及内膜息肉也是不孕症的原因之一，部分患者为多发性子宫肌瘤，逐个肌瘤剔除手术时间较长。我们采用硬膜外阻滞复合喉罩通气全麻口咽部无明显不适，切口无疼痛，且较气管内插管全麻操作简单，可减少全麻药用量，术毕苏醒快，腹壁肌肉及阴道松弛度好，利于手术操作，尤其较大的子宫切除术优势更为明显，同时可减少CO2气腹对机体的影响，因全麻药残留导致的术后躁动减少，更利于患者术后镇痛[1]。对于子宫内膜息肉，我们一律应用宫腔镜电切予以处理。
对于生殖器官先天性发育异常的极少数患者，宫腹腔镜联合探查术主要作为一种诊断的重要手段，如先天性子宫发育异常、先天性输卵管发育异常或先天性卵巢发育异常等。极其罕见的单侧先天性附件缺如患者[5]，如果另一侧附件正常，尚有自然妊娠可能，否则术后给予生育指导，可以考虑进行辅助生殖。不孕症患者合并卵巢实质性肿瘤也比较少见，本组资料中有一个继发不孕患者合并卵巢硬化性间质瘤（（SclerosingStromalTumorofTheOvary，SST）。SST是一种非常罕见的实质性卵巢肿瘤，起源于卵巢间质，其主要特征是间质瘤内区域性、进行性、硬化性胶原变性[6]。而此例患者经腹腔镜剔除卵巢硬化性间质瘤后能够自然受孕[7]，极为少见。
综上所述，宫、腹腔镜联合探查术，目前已经成为不孕症诊断及治疗的主要方法，在诊断的同时可以进行治疗，微创、省时、便捷、速愈，患者易接受。
【参考文献】
[1]王钧,刘强,张丽,等.硬膜外阻滞复合喉罩通气与气管插管全麻在妇科腹腔镜手术中的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(10):787-790.
[2]刘强,刘华倩,孙雪冰,等.4110例不孕女性宫腔及腹腔镜联合手术的病因分析及比较[J].中国生育健康杂志,2014,25(2):175.
[3]GiudiceLC,KaoLC.Endometriosis.[J].Lancet,2004,364(9447):1789-1799.
[4]纪珮,刘华倩,刘强,等.腹腔镜及中西医结合治疗子宫内膜异位症伴不孕213例临床分析[J].医学综述,2014,20(4):722-724.
[5]LiuQ,LiuHQ,JiangYY,etal.Isunilateraluterineadnexaabsenceacongenitaldevelopmentalabnormalityorposteriority?Summaryof39casesandliteraturereview.[J].ArchivesofGynecology&Obstetrics,2013,288(3):555-561.
[6]刘强,刘华倩.卵巢硬化性间质瘤的研究进展[J].肿瘤研究与临床,2013,25(7):499-502.
[7]LiuHQ,LiuQ,SunXB,etal.LaparoscopicManagementofSclerosingStromalTumorsoftheOvaryCombinedwithEctopicPregnancy[J].Gynecologic&ObstetricInvestigation,2015,80(4):276.