郑小华李兴（湖南郴州市第一人民医院康复科423000）
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）48-0144-02
【摘要】目的探讨综合康复治疗对重症脑梗塞患者的疗效与机制。方法电针，经颅电刺激，神经促通技术，平衡治疗仪训练，减重平板步行训练等综合康复治疗。结果患者运动功能显著提高，能独自步行，生活大部分自理。结论综合康复治疗能在短时间促进偏瘫患者运动功能的恢复。
【关键词】神经促通技术平衡治疗仪训练减重平板步行训练重症脑梗塞
1资料与方法
1.1病历资料患者，男，55岁，因失语，右侧肢体活动障碍24天入院。入院时，患者为完全性失语，右侧肢体活动严重障碍；右上肢肌力2级，右下肢肌力2级。右下肢完全不能负重，不能独坐，完全不能站立，需二人扶持才能从床转移到轮椅。功能性步行能力0级，日产常生活能力：重度依赖。辅查：CT平扫：左基地节底密度区有斑片状高密度影，密度不均。诊断：重度脑梗塞合并出血。
1.2治疗方法
电针：针刺百会，风池，哑门，曲池，和谷，足三里，阳陵泉等穴；每周５－６次。
经颅电刺激：主电极放在双侧乳突，辅电极放在双侧合谷，45min/次，十次一疗程。
运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：
从翻身→坐→坐位平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行翻身起坐的训练。
仰卧位向健侧卧位，使患者尽早学习使用自己的肩胛带和骨盆。
卧位起坐训练。侧卧位坐起，治疗师一手放在患者颈部周围，一手放于患者膝下，将其扶起。帮助其起床，但自己能用上力量，辅助其起床。
仰卧位坐起：扶助患者双肩，致使患者健侧下肢插入患侧下肢并移之床边，用健侧轴支撑上身坐起。
重心患侧转移，治疗师在患者患侧，让患者健侧臀部抬起，可以垫一个三角垫，足部最好接触地面。
上肢训练
活动肩胛带，首先活动肩关节周围的肌肉伸肘训练，屈曲肩关节。站起和坐下训练：
站起训练床面从高到低过度，脚的位置，向健侧转移，用健侧脚支撑。
上肢运动控制训练
肩屈曲，肘伸展，俯卧位和跪位的训练。练习躯干的伸展，手膝位两个膝关节膝立位的训练，单膝跪位训练，肘的控制训练，上肢的训练。
嘴接触到手，加强对手的认知，用眼目视，加强对此动作的认知，注意，控制肩胛骨向前，防止后撤。
步行训练恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。
减重平板车训练(BWSTT),帮助病人在平板车上行走，反复步行，姿势要正确。一个治疗师，坐在平板车旁，帮助瘫痪肢体摆动，使开始时能接触跟部，防止关节过伸，使步行对称性得到控制。
第二个治疗师站在病人后方，帮助体重转向站立肢体，以拇指压迫骨盘后方与/或以手掌抵体胸部以促使髋和躯体伸展。要严格防止病人在吊带上摆动，因为他能影响负重而导致持续的髋屈曲。
平衡反馈仪训练，采用德国产mtd-平衡检测治疗系统1静态平衡训练：在静态下通过反馈图象了解双下肢负重情况，在治疗师指导下进行右下肢负重训练，重心轨迹训练等2动态平衡训练：患者在指导下通过移动重心带动监视器上的标示桉设定路线移动，进行重心转移训练3平衡反应训练：由随机训练软件提供训练方法，难度可逐渐加大。
2结果
患者经过二十天治疗，语功能改善，能说简单句子，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右下肢能单腿负重，能独自站立，无扶持能独自行走5米以上；功能性步行能力5级，日产常生活能力：轻度依赖。
3讨论
（1）脑卒中，又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间>24小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，据我国的流行病学调查年发病率：200/100万，新发脑卒中病例150万；每年死于脑卒中者80～100万，存活者中约75％致残，5年内复发率高达41％。为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗；同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使80％的病人的功能明显改善，只有10％～20％的病人留有严重或中度残疾。脑卒中康复的重要依据[2]：自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧枝循环的开放以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制。现代医学认为，针刺具有提高瘫痪病人前角运动神经元的兴奋性，促进神经功能恢复，经颅电刺激可改善脑循环，促进脑组织代谢。运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。BWSTT在人行走功能上训练取得疗效,说明在人腰骶部也可能存在一个类似CPG’s（中心型发生器理论：是一种神经元的网络，能够发生节律性的输出，如运动。它证实存在于中胸段脊髓横断的猫脊髓中）。在人不完性颈或胸髓损伤时或当完全性SCI患者在进行BWSTT时,在无自主活动的下肢可见有EMG活动,它们不是由机械性牵拉肌肉,肌腱等引起,说明可能存在CPG’s。
对脊髓功能学习机制,甚至在没有脊髓连接下,训练反复将节段感觉或本体感觉输入到腰髓神经元和中间神经元,可导致长时程增强(LTP)。由依赖性感觉运动学习机制（包括LTP）超脊髓损伤的技巧学习对皮质代表区的可塑性起重要作用。由于这种机制，保持最大量的步行训练，就有可能恢复行走。Hesse[3]研究表明，BWSTT在短时间内能明显改善患者的步行能力。
人体的平衡功能是维持姿势进行各种功能活动的基础[4]。中枢和外周神经系统前庭系统肌肉骨骼系统的病变以及发育障碍等均可以导致平衡功能受到损害。结合病史，体检和神经影像学检查，康复医生可以对平衡障碍者的病因病灶以及障碍的程度获得全面的认识，在此基础上制定出针对性的治疗计划。脑卒中患者通过平衡仪的训练，其平衡和功能性步行能力的提高要好于传统的平衡训练。Brustrum偏瘫理论，神经促通技术，以及德国产平衡反馈治疗仪和减重支持训练系统等国际上最先进的康复设备的运用；同时康复评定贯穿始终，避免了偏瘫患者常有的痉挛异常模式和误用综合症的出现，使患者运动功能在最短的时间里得到最大程度的恢复。
参考文献
[1]临床诊疗指南.物理医学与康复分册.北京.人民卫生出版社.2005,168¬174.
[2]朱镛连,主编.神经康复学,第1版.北京:人民军医出版社,2001.114.
[3]HesseS,BertltC,etal.Restorationofgaitinnon-ambulatoryhemiparedpatientsbytreadmilltrainingwithpartialbodyweightsupport[J].ArchPhyMedRehabil1994,75:1087-1093.
[4]恽晓平，主编.康复疗法评定学，第1版.北京.华夏出版社，2005.246-249.