罗霄陈信军胡德志（广东省清远市中医院骨科广东清远511500）
【摘要】目的探讨波及关节面的跟骨粉碎性骨折治疗方法。方法2007年6月至2011年6月收治波及关节面的跟骨骨折病人36例（Paley分型Ⅱ型8例，Ⅲ型23例，Ⅳ型5例）42足，采用切开复位AO跟骨异型钢板固定治疗后期配合透骨灵仙汤外洗。结果所有病例均获平均6个月（3～24个月）随访，Maryland足部评分系统评价术后功能显示优23足，良16足，可3足，优良率为92.85％。结论只要波及距下关节的跟骨粉碎性骨折病人身体条件许可，就应行切开复位内固定术，重建跟骨形态，后期透骨灵仙汤外洗，恢复足部功能。
【关键词】跟距关节面跟骨粉碎性骨折内固定解剖板透骨灵仙汤
跟骨骨折是足部的损伤常见病多发病，其中波及跟距关节面骨折占跟骨骨折的60％～70％[1]。对波及跟距关节面骨折虽有多种治疗方法，临床上仍以保守治疗为多，但是保守治疗后病人多残留严重的并发症。随着对跟骨生物力学、病理机制等进一步理解及治疗结果观察，目前越来越多趋向于手术治疗跟骨粉碎性骨折，但在手术入路、内固定选用等问题上仍有较多争议。我科自2005年2月至2010年5月采用切开复位，跟骨解剖型钢板固定治疗伤及关节面的跟骨粉碎性骨折后期配合透骨灵仙汤薰浸36例，取得了良好效果。现报告如下。
1资料与方法
本组跟骨粉碎性骨折病人36例，男30例，女6例；单足骨折30例，双足骨折6例；年龄21～55岁，平均33.6岁；伴有脊柱骨折6例，其他肢体骨折4例。致伤原因：高处坠落32例，车祸4例。术前均行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查，跟骨跟距关节面塌陷明显，跟距关节关系改变，均为波及跟距关节面的骨折，根据Paley跟骨骨折分型[2]，Ⅱ型(舌型骨折)6例，Ⅲ型(中央塌陷型骨折)23例，Ⅳ型(粉碎性骨折)7例。
手术时单侧骨折病人取侧卧位，膝关节屈曲，患足在上，双侧骨折病人取俯卧位，采用跟骨外侧切口，切口长5～7cm，皮肤和皮下组织一次切开直达骨膜，行骨膜下剥离，保护皮肤血运；显露距下关节、跟骰关节，直视下观察骨折程度（跟距关节面塌陷、跟距关节关系改变）。直视下用克氏针，将塌陷的跟骨部分撬拔复位，恢复至跟距关节面正常关系，恢复Bohler角和Gissane角；克氏针临时固定骨折块；选用跟骨解剖型钢板贴附于跟骨外侧并固定载距突骨块、内外侧壁、粗隆部骨块及后关节骨块不需植骨；术后石膏托制动。3周后拆除石膏，自以透骨灵仙汤药用透骨草50g，威灵仙100g，皂刺30g，牛膝50g，黄柏30g，泽兰50加水3000ml煎沸30分钟后倒入盆中加入山西陈醋50ml，白酒50ml开始以木架置于盆面，以大毛巾覆盖进行薰患足，待水温适度时将患足浸入盆内约30分钟，每天1-2次，每剂药可连用3天，5剂为一个疗程。术口不愈合待伤口愈合后才给予浸泡，不负重活动踝关节和距下关节。6周后下地逐渐负重行走。
2结果
本组跟骨骨折病人36例42足均获平均6个月（3～24个月）随访。Maryland足部评分系统[3]评价术后功能显示：优（90～100分）23足，良（75～89分）16足，可（50～74分）3足，优良率92.85％。术后有2足伤口出现渗出血性液约10d，经换药、保持切口干燥后愈合；2例出现轻度感染、皮缘部分坏死、钢板外露，1例经1个月半后取出钢板、清除坏死组织并一期缝合，伤口愈合良好，另1例经换药后伤口愈合。所有病人跟骨Bohler角和Gissane角均恢复到正常范围。术后跟骨解剖结构恢复情况见表1，手术前后比较之差异有统计学意义(P＜0.05)。
表1术前术后跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度
图1、2术前X线示双跟骨重度塌陷粉碎性骨折，Bohler角左侧负5°，右侧0°
图3、4术后X线示双跟距关节达解剖复位，
典型病例：黄某，男，36岁，约从高处跌下，双足跟着地，即见双足跟肿痛，不能站立，伤后入我院经DR检查提示：双跟骨重度塌陷粉碎性骨折，Bohler角右侧0°，左侧负6°（图1、2），Gissane角右侧84.3°，左侧81.2°。入院消肿后（7天）在腰硬联合麻醉下行切开复位解剖钢板内固定术，术后石膏托固定。术后DR照片示双跟距关节达解剖复位，Bohler角恢复至35°（图3、4），Gissane角恢复至130.2°；3周后去除石膏，透骨灵仙汤薰浸，活动踝关节，6周后下地行走，随访1年见足部功能恢复正常。
3讨论
跟骨粉碎性骨折，选择最佳手术时机非常重要，过早切开复位更容易致皮肤坏死，且手术出血较多，难进行满意的解剖复位；切开时间太晚，骨折块之间已形成骨连接，原始骨折线不清晰，致骨折难以复位，且不易矫正跟骨体的增宽畸形跟骨粉碎性骨折手术容易出现皮肤坏死，骨折后5～10d应是手术最佳时机。手术时皮肤和皮下组织要一刀切开，直达骨膜然后行骨膜下剥离，保护皮肤血运。跟骨复位时为纠正增宽跟骨体及骨折碎片，在麻醉后以输液瓶口在棉垫保护下挤压跟骨两侧，预防腓骨腱鞘炎及外跟管狭窄。解剖型钢板固定时应根据紧贴度置放，紧贴跟骨外侧面，可呈枪状、多孔、多点固定，避免螺钉进入骨折线同时螺钉足够长。
跟骨粉碎性骨折可破坏跟距关节面，使之塌陷翻转，若治疗时不能恢复正常的跟距关节解剖关系，日后则将遗留一系列后遗症。跟骨粉碎性骨折晚期病残的原因主要有足跟增宽、Bohler角变小、足外翻畸形及跟距关节创伤性关节炎等，其上缘边线与跟骨结节构成Bohler角。后距下关节为真正的距下关节，距下关节是一个微动关节，有内外翻活动，是跟骨接受人体负重的界面，具有维持足部平衡的功能，是足部稳定的重要枢轴结构。因此，跟骨关节内粉碎性骨折的治疗取决于后距下关节的解剖复位。
骨折粉碎和塌陷严重病人骨折复位后后关节面下方常留有小的骨缺损，解剖型钢板良好的固定、支撑作用足以维持复位后关节的稳定，而跟骨作为松质骨有良好的成骨作用，使遗留的骨缺损很快由新骨爬行修复，因此手术时无需采用植骨。
跟骨周围软组织覆盖少，手术并发症是影响跟骨骨折手术治疗的重要原因之一。术后感染、表皮坏死及切口不愈合是主要并发症,有文献[4]报道浅表感染达9％～26％,深部感染达1．2％～2．3％。跟骨骨折术后感染一般较轻，出现表皮坏死及钢板外露、切口不愈合。本组出现2例钢板外露，但跟骨之松质骨的成骨作用强，骨折生长愈合快，经6周后取出外露钢板，伤口愈合良好，且跟骨骨折愈合未受影响。
中医认为：肾主骨，肝主筋，本病多暴力所伤，筋骨受伤，气血受阻，足跟凑里肌肤浅薄，容易感受风寒湿邪，日久累及肝肾，同时足跟系肾经所过之所[5]，透骨草、威灵仙、皂刺活血祛瘀，通经活络，牛膝不但有活血祛瘀，还有补肝肾，强筋骨，黄柏清热祛湿，治下焦之说，泽兰不但活血散瘀，还利水消肿，陈醋、白酒通经活络，软坚散结的作用。对于术后病人给予透骨灵仙汤薰洗，去掉患处瘀血，改善血液循环，以利于骨折的愈合。
我们认为，对于波及距下关节的跟骨骨折，只要病人身体条件许可，就应该行切开复位内固定术，以恢复关节面平整和Bohler角，术后给予透骨灵仙汤薰洗，能较好地恢复足部功能。
参考文献
[1]RammeltS,ZwippH.Calcaneusfractures:facts,controversiesandrecentdevelopments.Injury,2004;35(5):443-461.
[2]PaleyD,HallH.Calcanealfracturecontroversies:canweputHumptyDumptytogetheragain?OrthopClinNorthAm,1989;20(4):665-677.
[3]SandersR.Displacedintra-articularfracturesofthecalcaneus.JBoneJointSurgAm,2000;82(2):225-250.
[4]HerscoviciDJr,WidmaierJ,ScadutoJM,etal.Operativetreatmentofcalcanealfracturesinelderlypatients.JBoneJointSurgAm,2005;87(6):1260-1264.
[5]高文香，刘元禄.中医药治疗骨关节炎及其研究进展[J].辽宁中医杂志,1998.