张振岳毛健黄永东皇甫风华蔡晓晴顾庆春李健
（江苏省启东市人民医院影像科江苏启东226200）
【中图分类号】R730.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0115-02
【摘要】目的通过对肺部恶性肿瘤行多路径血管造影，根据其血供情况，为介入治疗提供依据。方法对31例肺部恶性肿瘤常规行支气管动脉、肺动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉等多重血管造影，了解肿瘤的血供。结果无论是原发性还是转移性肺部恶性肿瘤，病灶主要由支气管动脉供血，其中部分伴有肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉等供血，1例肺癌肺内转移的病灶可见有肺动脉供血，余肺动脉以外压变窄或截断表现为主。结论无论是原发性还是转移性肺部恶性肿瘤，基本上都是以体循环的支气管动脉供血为主，肺动脉主要是受压及压迫改变为主。根据肿瘤供血情况，对所有供血动脉进行处理，可以增加介入治疗的疗效。
【关键词】肺部恶性肿瘤支气管动脉肺动脉血管造影
支气管动脉为肺部肿瘤主要供血动脉。因此经支气管动脉灌注及栓塞介入治疗中晚期肺部肿瘤已被广泛应用，并取得了满意的临床疗效。实际工作中常在找到单支患侧支气管动脉后便进行介入治疗，往往忽视肺部肿瘤及其转移灶的多源性动脉或变异动脉的寻找，从而影响临床诊效。本文回顾分析我院2005年7月～2009年5月间经动脉介入治疗的31例肺部肿瘤患者，有19例存在多动脉血供情况。
1材料与方法
1.1一般资料挑选我院自2005年7月～2009年5月收治肺部恶性肿瘤病人31例，其中男21例，女10例；年龄32～81岁，平均65岁；所有病例均经痰脱落细胞检查、纤维支气管镜取病理检查或在X线下经皮肺穿取细胞学证实。病理诊断鳞癌18例，腺癌8例，转移性癌4例，肉瘤1例。
1.2方法术前行碘过敏试验。采用Seldinger技术。经皮股动脉、股静脉穿刺置管。常规行支气管动脉、肺动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉造影。对比剂为碘海醇（300mg/ml）。支气管动脉造影剂用量4～6ml，注射速度1～2ml/s，压力150PSI；肺动脉造影剂用量10～20ml，6～8ml/s；胸廓内动脉及肋间动脉造影剂用量4～6ml，1～2ml/s。使用机器为Siemens公司的AXIOMArtisFA血管造影机。高压注射器使用LFANGIOMAT6000。支气管动脉、肋间动脉、胸廓内动脉等造影使用Cobra管。肺动脉造影使用猪尾巴导管。
2结果
原发性和转移性肺部恶性肿瘤，均见支气管动脉对肿瘤供血（100%），有1例肺癌肺内转移的2枚病灶可见肺动脉供血（3.2%），中央型肺癌及肺部肿瘤较大的，造影显示肺动脉以外压变窄或截断表现为主，11例同时伴肋间动脉供血（35.5%），3例伴胸廓内动脉供血（9.6%），1例肉瘤病例同时见有锁骨下动脉的分支供血，1例伴膈动脉供血（3.2%）。本组只有1例（肺肉瘤）支气管动脉是辅助供血。DSA表现为支气管动脉增粗、迂曲，血管分支增多，粗细不均、紊乱，并见畸形的肿瘤血管，肿瘤染色明显，边界不清。符合肺癌是以支气管动脉为主的供血论点。另1例肺癌肺内转移2枚病灶可见有肺动脉供血，病灶均位于外带，在动脉中晚期，见肿瘤不均匀染色。如果肿瘤体积较大或是贴近前胸壁，则常可见到胸廓内动脉供血，本组1例肺内肉瘤就是以该动脉为主供血。支气管动脉与肋间动脉的共干比较多见，如果病灶贴近后胸壁，那么肋间动脉参与供血的几率就增加。如果肿瘤位于肺的下野、贴近膈面，则膈动脉的供血机会较多。
3讨论
肺部恶性肿瘤，大体上可以分为原发性和转移性肿瘤，其治疗方法目前有手术、放疗、化疗、介入治疗等，多数患者一旦确诊已失去手术机会。经支气管动脉灌注化疗栓塞介入性治疗肺癌己被广泛地应用于临床，由于其肿瘤内药物浓度高、创伤小、见效快等特点，取得了很好的近期疗效。实际工作中常在找到单支患侧支气管动脉后便进行介入治疗，往往忽视肺部肿瘤及其转移灶的多源性动脉或变异动脉的寻找，从而影响临床疗效。
正常肺组织接受两套血液系统供应，即肺动脉及支气管动脉。但对于原发性支气管肺癌的血液供应，国内外学者一直尚无定论。早在上世纪60、70年代，国外学者Noonan、Hellekentt等就提出肺内所有肿瘤均由支气管动脉供血，肺动脉不参与供血；国内学者韩铭均、肖湘生等通过动物实验和临床造影证明肺癌全部由支气管动脉及其它体循环分支供血，肺动脉不参与肺癌的供血。越来越多的研究表明，支气管动脉并非肺癌的唯一供血来源。Jardin等临床证实内乳动脉是部分肺癌的主要血供，甚至有些病例是唯一血供。而且它与胸部许多动脉存在吻合支；刘日洪等发现肺癌供血内乳动脉占41.7%，肋间动脉占10.0%。
但Mlhle等通过对尸体进行微动脉造影研究，提出肺动脉参与转移型肺癌的供血；高广如等通过肺动脉造影发现肺动脉供应肺癌肿块的周边部；逢霭华等通过35例肺癌的介入治疗，认为支气管动脉介入化疗的同时，再经肺动脉介入治疗是必要的。肺动脉造影有肿瘤染色，我们考虑：（1）肿瘤本身就由肺动脉供血，那么下一步介入治疗中，有必要行肺动脉灌注化疗；（2）可能存在肺动脉-支气管动脉瘘，肿瘤本身是由支气管动脉供血，其侵犯血管，导致肺动脉-支气管动脉相通，肺动脉造影时，肿瘤可以染色；（3）肺动脉造影时，部分对比剂通过体循环到达支气管动脉，以致肿瘤染色；（4）肺动脉造影的压力过大，人为致肺动脉与支气管动脉直接或间接交通，而使肿瘤染色。
本文31例肺部恶性肿瘤的血供主要来自支气管动脉，部分肿瘤的供血动脉可来自体循环的其他血管如锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉等。但无论是哪种动脉供血，在肺野范围内,除支气管动脉以外其他体循环的动脉参与供血都属于病理情况,说明肿瘤已侵犯胸壁或邻近器官和组织，这些均是血管内介入治疗的理论依据。
肺部恶性肿瘤的供血情况较复杂，主要来源于体循环，不仅仅只是支气管动脉，也可以是肿瘤邻近的肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉和膈动脉等，但对肺动脉是否参与肺部肿瘤的供血，仍需进一步研究。我们自2005年始，对肺部恶性肿瘤常规行支气管动脉、肺动脉、肋间动脉、胸廓内动脉和膈动脉等多重造影，在了解肿瘤供血情况后，根据血供情况，按比例行血管内灌注化疗，部分行栓塞治疗，取得了较好的效果。总之，肺部肿瘤在行动脉灌注前有必要行肺部血管的多重造影，这有利于提高肿瘤的治疗疗效。
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