蒋芳庄利梅张金娟（镇江市第一人民医院）
【摘要】目的：观察医护患一体化心理护理模式在食管癌同步放化疗症患者中的应用情况。方法：选择我院收治的60位初治食管癌同步放化疗患者，按时间先后分组，一组常规心理护理，一组运用医护患一体化心理护理模式，比较2组病人焦虑、抑郁状况和对心理护理工作满意度。结果：2组病人入院焦虑、抑郁评分无明显差异，出院时研究组焦虑、抑郁评分显著低于对照组。研究组病人满意度调查显著高于对照组。结论：食管癌同期放化疗病人存在明显焦虑、抑郁心理，医护患一体化心理护理模式可有效改善和降低病人焦虑、抑郁的症状，提高病人满意度。
【关键词】医护患一体化心理护理食管癌同期放化疗焦虑抑郁【中图分类号】R573【文献标号】A【文章编号】2096-0867（2015）04-0042-02
为更好地尊重病人和家属权利、义务，提高病人对医疗服务满意程度，认真贯彻落实《镇江市卫生局关于实施医护患一体化服务实施方案》，我院肿瘤科在全市率先开展“医护患一体化”服务模式。肿瘤在人们的意识中往往与死亡等同，在目前的研究中发现，心理因素可直接影响到肿瘤的发生、发展、转归[1]，食管癌现位于我国恶性肿瘤死因的第二位，同步放化疗在美国、欧洲和日本已成为不能手术患者的标准治疗方案[2]。但因同步放化疗毒副作用发生率高，患者心理不良反应会增加[3]，加强心理护理显得尤为重要。
2014年7月-12月对住院30例中晚期食管癌同步放化疗患者开始实施医护患一体化心理护理模式，取得良好效果，现汇报如下：资料与方法3．治疗方法。
3.1放疗设备采用西门子Oncor，计划系统为pinnacle3，采用三维适形放疗，CT模拟定位增强螺旋扫描,扫描范围包含下颈部及全胸部，照射野设计时尽可能保护正常器官，所有计划均应用直线加速器及多叶光栅实施。所有病例均采用适形放疗，根据ICRU50及ICRU62号报告，勾画GTV、CTV、PTV。6、15MVX线治疗，常规分割，DT1.8-2GY/次，5次/周，总剂量61.2-62GY。同步化疗：使用雷替曲塞：2.25mg／m2滴注，D1（15分钟）、DDP25mg/m2（D1-3），Q28d*5周期3.2本研究中对照组实施常规心理护理。研究组实施医护患一体化心理护理模式。
3.2.1常规心理护理模式,患者入院时责任护士根据“住院放、化疗病人初始评估单”中心理评估项目、在院期间护士根据每日评估沟通过程了解患者心理状况，当患者出现焦虑、抑郁、紧张等心理问题时，利用现有健康教育手册中针对心理护理的方法通过了解心理问题的原因给予相应的解释、沟通等。
3.2.2医护患一体化心理护理模式：建立“以病人为中心”的服务团队，实现医护患三方有效沟通、团结协作，运用不同的心理护理方式，调动病人及家属的积极性，从而提升心理护理效果和医患双方满意度。具体做法如下：①改变服务模式，成立医护协作小组。由一名医生和一组护士共同负责一位病人的住院治疗护理，在病人入院当天由医护协作小组共同评估病人病情，对评估出的心理问题医护协作小组共同协商表1一般临床资料1.入组标准：2014年1月-12月我院肿瘤科的食管癌同步放化疗的患者，为初治食管鳞癌（未手术/放疗/化疗和靶向治疗）预期生存期>3个，KPS评分>70。排除标准：食管癌Ⅳ期广泛转移者、单一放疗或化疗的食管癌患者、有精神病史、不能有效沟通患者。
2.临床资料：共选取60例患者，其中男38例，女22例，其中将2014年1月-6月30例为对照组，将2014年7月-12月30例病人为研究组。年龄55至89岁；中位年龄67岁。对2组患者的性别、年龄、住院时间进行统计学对比，均P＞0.05,差异无统计学意义,具有可比性，见表一。
解决方案，对治疗、预后的担心由医生现场做解答，对环境、照顾能力担忧时护士也能及时解答；护士每日跟随医生共同查房，让病人时刻感受到医护共同参与自己的治疗方案。
②运用科学的心理评估和心理护理方法。通过护理用具创新，设计心理评估尺，根据肿瘤病人心理变化六大分期内容，体验期、怀疑期、恐惧期、幻想期、绝望期、平静期将各期的特点和行为表现标注在评估尺上，列举各期不同的沟通技巧方法，尺背面介绍心理放松心理方法和色彩冥想内容。如当患者表现为恐慌、哭泣、挑衅性行为、并伴有颤抖、心悸、血压升高等一系列生理改变时，此患者处于心理分期中的恐惧期，在恐惧期心理护理方面重点给予医护协作组的陪伴和进行放松训练，根据患者要求可一起陪伴或分别陪伴，并重点讲解放松训练方法给患者，随科室录制的放松训练视频引导患者做放松训练，也可利用现有恢复好的病人现身说法的方法给予心理护理。整理肿瘤病人负性情绪沟通案例，指导临床护士了解不同负性情绪下的不同护理方式；完善健康教育手册内容中如何控制正负情绪内容，将科学的心理调适方法运用到心理护理中；每日15:30-16:30责任护士对有沟通陪伴需求的病人和家属做重点沟通，如：治疗初期，放化同步治疗中化疗时段，当出现放射线食管炎时，当自身反应比单纯放、化病人重时，根据不同情况可进行一对一、一对多沟通，重点运用倾听和陪伴的沟通技巧，或由医护工作者针对专科性问题给予沟通，缓解病人对治疗副作用等方面的焦虑。
③组建“康复义工服务队”。遵循自愿参加、量力而行、注重临床资料对照组（n=30）研究组（n=30）卡方值P值性别男（38）女（22）181220100.2870.592年龄<60岁(18)≥60岁(42)72311191.2700.260住院时间<50天(24)≧50天(36)102014161.1110.292实效、持之以恒的原则，招募有爱心、善于沟通、有技能特长、有心理咨询师资格的在职、离退休职工、实习护生和社会志愿者，参与病房每日15:30-16:30的“住院病人关爱陪伴”活动，和住院五保户、输液期间家属不在身边、长期独自在院病人生活陪伴活动，减轻病人在院期间紧张和孤独感。
④合理利用同伴互助队，利用病区现有食管癌放化同步病人，在对新治疗、出现不良反应时有心理担忧的患者现身说法介绍抗病过程。并由癌症康复志愿者每月一次来病房互助式答疑，将有特殊沟通需求的放化同步患者与志愿者确定沟通重点，增加病人治疗信心，减轻心理负担[4]。
4.观察指标。在医护患一体化心理护理模式实施前的准备阶段为对照组，实施后为研究组，分别在病人入院和出院时对病人进行焦虑自评量表（SAS）抑郁自评量表(SDS)评估，对2组病人出院时进行患者满意度调查。
4.1SAS、SDS量表。评估前培训护士，协助病人完成自评。
在SAS采用4级评分，主要评定症状出现的频度，其标准为：“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。按照中国常模结果，SAS标准分≥50为有焦虑症状,SDS标准分≥50为有抑郁症状。
4.2满意度调查。本研究使用医院“住院病人对护理工作满意度调查表”。本调查共发放调查表60份，回收60份，问卷有效率100%。统计第15条内容“在您悲伤、焦虑时，护士会不会安慰、帮助您？十分满意、基本满意、不满意”。
结果1.医护患一体化心理护理前后焦虑、抑郁自评量表评分结果比较，见表二。
2.医护患一体化心理护理前后满意度结果比较，见表三。
5，而在医护患一体化心理护理模式干预后出院时2组患者间焦虑、抑郁评分存在差异，P＜0.01。恶性肿瘤患者焦虑、抑郁情绪会严重影响病人的食欲和睡眠，导致机体免疫功能降低，影响疾病的转归[5]。对同步放化疗患者有效心理干预措施有助于减少放化疗期间的焦虑、抑郁情绪，提高患者治疗的依从性[6]。在患者住院期间医护协作组根据患者存在焦虑、抑郁情绪共同制定合适的心理干预措施。如对于担心治疗效果而产生焦虑的患者，医护协作组会分工合作，医生重点就肿瘤治疗方法、治疗效果等方面内容与患者沟通，而护理人员利用新编健康教育手册中科学的心理调适方法[1]，让心理护理不再是护士口头“别紧张、别害怕，一切会好的”苍白的安慰，主要通过肌肉放松训练帮助癌症患者减轻心理应激[7]。冥想训练帮助患者身体和情绪上的放松、增加患者积极情绪和情感,[8,9]。加上“康复义工服务队”关爱陪伴和生活陪伴活动，得到患者积极的响应，充实了他们的在院生活，丰富护理内涵[10]，提高病人满意度。癌症康复志愿者和病房同病种病人同伴互助作用[11]。让患者从同伴中获得的有益的信息和观点,有助于癌症病人应对疾病、增强自我效能,减轻心理负性情绪。此外,同伴在长期的支持活动中,也可由受助者变为帮助者,以内行病人的身份发挥自己的潜能,达到实现自我价值的最高境界[12]。
2.医护患一体化心理护理模式，患者满意度明显提高。表三显示患者和家属对心理护理工作满意度明显提高，在十分满意条目上由实施医护患一体化心理护理模式前的22条上升到实施后的28条，实施前后的满意度差异有统计学意义，P<0.05。医护患一体化心理护理模式，重点改变了以往护士作为心理护理的主体，医护协助小组在病人从入院到出院的全过程中为病人服务，对病人负性情绪来源能在第一时间给予发现并化解。医护协作小组与患者在每日的共同查房时不断交流，增进医护患关系，促进病人共同参与自己治疗方案的制定，增加病人的认同感。同时避免同一问题病人反复叙述，也避免对同一问题出现不同答案，让病人产生不信任加重病人对疾病担心焦虑。
医护患一体化心理护理模式的实施，不仅满足了患者心理护理的需求，提高了满意度，而且密切了医护人员的协作，进一步深化了整体护理，落实了心理护理，激发了护士工作的主动性及成就感，护士能简单有效的评估患者心理分期与正确应对方法，提升了专业价值。医护患一体化心理护理模式，得到患者及家属对医护工作的肯定与好评，取得了良好的社会效益。
参考文献：[1]闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：11[2]al-SarrafM，MartzK，HerskovicA，etal．Progressreportofcombinedchemoradiotherapyversusradiotherapyaloneinpatientswithesophagealcancer:anintergroupstudy［J］.JClinOncol，1997，15(1):277－284．[3]郑小灵，林娟.食管癌同步放化疗的临床观察和护理措施[J].实用肿瘤学杂志，2010,24（3）:285-286,289.[4]代素梅，冯万芹，陈红，等.护理干预对三维适形放射治疗同步化疗联合热疗治疗中晚期直肠癌的效果观察[J].中国实用护理杂志，2011，27（8）：32-34.[5]陆泳诗,洪小娟,陈学英．护理干预对妇科恶性肿瘤病人抑郁焦虑心理状况的影响[J]．全科护理．2010，8(1B)：122—123．[6]秦存玲.系统化全程护理干预对食管癌患者术后生活质量的影响[J]国际护理学杂志，2010，29(1)：14-15．[7]张玉玺,范云霞,吴金凤.心理干预对老年晚期肿瘤病人生活质量的影响[J].护理研究，2014,（7）：2493-2495.[8]ButlerD,WaeldeC,HastingsA,etal,Meditationwithyoga,grouptherapywithhypnosis,andpsychoeducafionforlongtermdepressedmood:Arandomizedpilottrial[J].JournalofClinicalPsychology,2008,64（7）:806-820.[9]杨雪岭,张冉,周永安.意念冥想训练对门诊癌症患者负性情绪的影响[J].中华行为医学和脑科学杂志,2011,20(2):154-155.[10]刘瑞，赵静，王荣玲.在肿瘤专科开展护生志愿者特色服务的实践体会[J].护理学报，2014,11（21）：16-18.[11]邬小荣，董景文.恶性肿瘤伴焦虑、抑郁病人的心理护理研究[J].护理研究，2011,25（1）：54-55.[12]万慎娴,李惠玲,吴影秋,等.甲状腺癌患者术后同伴支持系统建构的质性研究[J].护士进修杂志,2013,28(10):916-918.作者简介：蒋芳：女，本科，主管护师，护士长。