杨立新
（上海市嘉定区妇幼保健院产科201818）
【摘要】目的探讨产程中胎心监护异常图形与分娩方式及围产儿结局的关系。方法对我院300例足月单胎头位分娩产妇产程中胎心监护图形进行观察、记录及分析。结果产程中异常图形128例，正常图形182例，图形异常的胎儿窘迫、新生儿窒息发生率明显高于对照组（P<0.05),阴道手术助产（产钳助产）、剖宫产率明显高于对照组（P<0。05）。常见类型主要为频发早期减速（ED）、病理性变异减速（VD）、晚期减速（LD）、胎心率基线异常以及基线变异异常。结论产程中持续胎心监护出现频发早期减速、病理性变异减速、晚期减速、胎心率基线异常及基线变异异常与分娩方式及围生儿结局相关，应引起高度重视，及时干预。
【关键词】产程胎心监护异常图形围生儿结局
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）05-0086-02
【Abstract】Objective:Toexploretherelationshipbetweenthelaborcardiacmonitoringabnormalgraphicsanddeliverymodeandtheperinatalinfantsdeadend.Method:300casesoffullsinglefetalheaddeliverywomeninourHospitalwithlaborcardiacmonitoringgraphicswasobserved,recordedandanalyzed.Result:inLabor128patientswithabnormalgraphics,182normalgraphics,fetaldistressandneonatalasphyxiarateofGraphicsabnormalgroupisobviouslyhigherthanthatofthecontrolgroup(p<0.05),Vaginalmidwiferysurgery(obstetricforcepsmidwifery)、Cesareansectionratewassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup（P《0。05》)。Thecommontypeismainlyrecurrentearlyreduction(ED)、Pathologicalvariationreduction(VD)、Latereduction(LD)、Cardiacratebaselineanomalyandbaselinevariationanomaly。Conclusion：Theprocessforcardiacmonitoringfrequentappearearlyreduction、Pathologicalvariationreduction(VD)、Latereduction(LD)、Cardiacratebaselineanomalyandbaselinevariationanomalywereassociatedwithdeliverymodeandperinatalsending，WhichshouldbepaidmoreAttention,Timelyintervented.
在妊娠期间及产时对胎儿宫内情况的评估，直接关系到围产儿的预后[1]。胎心电子监护（electronicfetalheartratemonitoring,，EFM）作为围产监测、判断胎儿宫内状况的重要指标已被广泛应用和认可。胎儿心脏活动受神经体液、物理、化学等内外环境的影响，产妇临产后，由于宫缩、脐带、胎头下降、等诸多因素影响，均可导致异常胎心监护图形出现，异常图形出现不可能只是缺氧所致。所以如何正确评价产程中异常胎心监护图形，做到及时、恰当地处理，既能确保围生儿安全，又不增加剖宫产率，是我们产科医务工作者需认真对待的问题。本文对我院310例产程中出现的异常胎心监护图形进行分析，探讨产程中异常胎心监护图形与分娩方式及围产儿结局的关系，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料。来源于2011年7月—2012年8月间我院阴道试产的单胎头位孕妇300例，孕周为37—42周，年龄19—37岁，其中128例异常胎心监护图形的为观察组，正常胎心监护图形的182例为对照组。两组孕妇孕产次、新生儿体重、辅助检查无显著差异，妊娠合并症和并发症比较无显著差异。
1.2检验方法。宫缩应激试验（CST)。使用美国产惠普M1351A型胎心监护仪，多普勒探头外监测，产程中持续监护，孕妇取侧卧位或仰卧位，评价产程中胎心率宫缩图。
1.3结果判定标准
1.3.1胎心监护判定标准：正常胎心监护图形为：FHR基线120-160bpm，细变异振幅在6bpm以上，周期变异>2，无FHR减速，有FHR加速。异常胎心监护图形为：（1）胎心基线率持续>160bpm或<120bpm。(2)基线变异减弱（振幅<5bpm）或消失（振幅<2bpm）。（3）早期减速（ED）。（4）变异减速（VD）。（5）晚期减速（LD）。（6）延长减速（PD)[2]。
1.3.2分娩方式及新生儿结局判断标准：（1）分娩方式。（2）羊水胎粪污染：羊水污染1度；2度或3度污染。（3）新生儿窒息：新生儿Apgar评分1分钟<7分。
1.4统计学方法：采用临床医师统计学助手V3.0软件分析系统进行t检验、x2检验，P<0.05,表示差异有统计学意义。
2结果
2.1产程中异常胎心监护比较早期减速69例（占53.91%）；变异减速34例（占26.56%）；晚期减速15例（占11.72%）；基线异常（包括胎心率过速、胎心率过缓等）6例（占4.69%）；基线变异异常4例（占3.13%）。124例异常胎心监护图形中，1度羊水污染、早期减速、胎心率基线异常新生儿无不良结局出现.变异减速34例中，病理性变异减速28例，羊水2度污染7例、羊水3度污染2例，新生儿Apgar1分钟评分<7分4例，1例转新生儿科；基线变异异常4例中，3例出现2度羊水污染，新生儿Apgar1分钟评分<7分2例；晚期减速15例中9例出现羊水2度污染，2例3度污染，新生儿Apgar1分钟评分<7分7例，3例转新生儿科，阴道手术助产（产钳助产）共17例，剖宫产63例。产程中出现病理性变异减速、晚期减速、基线变异异常可作为判断新生儿窒息的危险因素。
2.2两组分娩方式及新生儿结局情况比较
表1分娩方式及新生儿结局情况比较
表1显示，对照组中顺产172例（占94.51%），阴道手术助产3例（占1.65%），剖宫产7例（占3.85%）；观察组中顺产48例（占37.5%），阴道手术助产17例（占13.28%），剖宫产63例（占49.22%）。两组比较，分娩方式差异有显著性（P<0.05)。监护图形异常组、图形正常组新生儿窒息的发生率有显著性（P<0.05)。
3讨论
胎儿电子监护即连续观察并记录胎心率（FHR）的动态变化，可以估计胎儿宫内安危情况[3]，是产程中预测胎儿是否缺氧的重要指标，也是目前产时胎儿监测的主要方法。临产后由于宫缩、脐带、胎头下降、母体贫血、母体心功能异常等诸多因素的影响，胎儿的宫内状况随时可能发生急剧变化，胎儿缺氧及危及胎儿生命的异常情况随时可能发生，持续胎心监护可以及早发现胎儿是否存在缺氧及其他异常情况，以便在胎儿中枢神经系统未受缺氧损害时得到及时诊断和处理。很多资料报道它在降低围产儿死亡，改善围产儿结局方面起到不可否认的作用，但同时也因它的局限性增加了剖宫产率，问题关键在于认识图的能力[4]。目前一般认为早发减速是胎头受压，颅内压增高，迷走神经兴奋所致。曲线与宫缩同步，缓慢下降及回升，下降振幅一般仅为20-30bpm，与胎儿缺氧无[5]。本组资料显示早期减速无围产儿不良结局发现也说明了这一点。CST中具有病理意义的图形为不典型的可变减速和晚期减速，可变减速与宫缩无固定关系，正常变异减速曲线下降及回升快，减速前后有加速，且下降幅度大，是脐带受压所致。其原因可能是脐带缠绕，子宫收缩，母体翻身及羊水过少等，短时间的轻度变异减速不会对胎儿造成明显影响，但异常变异减速如：前后加速消失，减速后加速过高、过长，恢复慢等可能是因为脐带血流被阻断，导致胎儿严重缺氧，严重者可导致胎死宫内或新生儿窒息。本资料28例病理性变异减速中13例行剖宫产终止妊娠，新生儿窒息4例，1例转新生儿科治疗。晚期减速（LD）多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后波峰，时间差多在30-60秒，下降缓慢，下降幅度<50bpm。持续时间长，恢复缓慢。LD常见原因：(1).宫缩过度(通常由催产素引起)。(2).区域麻醉。(3).胎盘微血管疾病or局部血管痉挛。(4).胎盘早剥。(5).严重母亲贫血or低氧血症。无宫缩时宫内静息压力约6-12mmhg，宫缩时30-70mmhg，第二产程时可高达100mmhg，胎儿胎盘储备功能正常时可承受节律的渐进的宫缩，若储备不足或已有慢性缺氧者可表现代偿不全或失代偿，出现频发LD说明胎儿不能耐受任何应力，应立即剖宫产终止妊娠。本组15例晚期减速中羊水2度及3度污染共11例，14例剖宫产，1例宫口开全产钳助产，新生儿窒息7例，3例转新生儿科治疗，正说明了LD与胎儿宫内窘迫关系密切，应予以重视，一旦出现频发LD，应及时终止妊娠。基线变异指两个自主神经系统有节律的动态的对心率调节的体现。只有在它们功能正常时表现为一定幅度内波动。在较重宫内缺氧时可出现短变异缺失，本组基线变异异常4例中，3例出现2度羊水污染，2例新生儿窒息，因此，产程中发现基线变异异常，应积极处理，若等到出现基线变异消失在处理为时已晚。产程中胎心基线异常常见原因为孕妇用药（镇静剂或麻醉药等）、孕妇有并发症（贫血、甲亢等）、胎头在盆底受压等，本组胎心基线异常有4例羊水1度及2度污染，无新生儿窒息，故胎心基线异常可在严密观察下阴道试产，但胎心过快或过慢应重视，若基线率逐渐升高或进行性下降均为严重缺氧、酸中毒或胎死宫内前期改变。综上所述，产程中出现晚期减速，病理性变异减速，基线变异异常可作为判断胎儿窘迫、新生儿窒息危险因素。因此，为防止发生新生儿窒息，改善围生儿结局，当产程中出现以上情况时，应及时剖宫产终止妊娠，若此时宫口开全，短时间能阴道分娩的，应在严密监视下及新生儿科医师在场情况下阴道分娩。
参考文献
[1][3]：丰有吉主编：.妇产科学第2版北京：人民卫生出版社20115.54.
[2]：程志厚，宋树良：胎儿电子监护学[M].北京：人民卫生出版社，2001309-311.
[4]：黄醒华：妇产科典型病例分析.北京，科学技术文献出版社，2003158.
[5]：刘淑芸，刘并，第二产程胎心监护异常的处理及临床意义[j），中华妇产科杂志，2002.37（8）：462-464.