黑龙江省鸡西鸡矿医院158100
摘要：目的探讨经输尿管镜钬激光治疗输尿管结石的实用价值。方法将需手术治疗输尿管结石患者200名，术前随机分为两组：输尿管镜钬激光碎石术组（钬激光组）和输尿管切开取石术组（开放术组）。观察比较两组手术疗效、住院费用及患者满意度。结果钬激光组的手术时间、术中出血量、术后住院日、住院费用及并发症均少于开放术组，钬激光组的患者满意度高于开放术组。结论经输尿管肾镜钬激光碎石是治疗输尿管结石有效、安全的方法，较开放手术优秀。
关键词：输尿管结石；护理干预；钬激光；输尿管肾镜
[Abstract]ObjectiveToexplorethepracticalvalueofureteroscopicholmiumlaserinthetreatmentofureteralcalculi.Methods200patientswithureteralcalculiwererandomlypidedintotwogroups：ureteroscopicholmiumlaserlithotripsygroup（holmiumlasergroup）andureterolithotomygroup（openoperationgroup）.Theeffectofoperation，hospitalizationcostandpatients'satisfactionwereobservedandcomparedbetweenthetwogroups.Resultstheoperationtime，intraoperativebloodloss，postoperativehospitalstay，hospitalizationcostandcomplicationsofholmiumlasergroupwerelessthanthoseofopenoperationgroup，andthepatients'satisfactionofholmiumlasergroupwashigherthanthatofopenoperationgroup.Conclusionholmiumlaserlithotripsyviaureterorenoscopeisaneffectiveandsafemethodforthetreatmentofureteralcalculi.
[Keywords]ureteralcalculi；nursingintervention；holmiumlaser；Ureteroscopy
治疗妊娠期合并输尿管结石的患者一直是一个难题【1】。这不仅是由于妊娠期泌尿道的解剖和生理的变化，以及放射性影像学检查和常规治疗手段的限制使得诊疗较为困难，而且所有的诊疗方案均须同时考虑到对孕妇及胎儿的安全，处理不当会引起流产，威胁母婴安全。但如若不治疗，则会导致流产、患肾积水和功能衰竭、胎膜早破等严重后果【2】。我院在2017年4月至2019年9月间，在局麻下使用输尿管镜钬激光碎石术治疗妊娠期合并输尿管结石13例，疗效满意，现报告治疗体会如下。
1临床资料
1.1一般资料
选择我院在2017年4月至2019年9月间收入院的13例妊娠合并输尿管结石患者，年龄22～28岁，平均26.5岁；治疗时患者妊娠时间15～30周，平均22周（早期2例，中期8例，晚期3例）；结石最大径为5～15mm，为多发性结石1例；左侧输尿管结石5例，右侧8例；结石位于输尿管上段1例，中段3例，下段9例；两名患者既往有结石病史。患肾积水程度为轻度10例，中度3例。所有患者均有患侧腰部和/或腹部疼痛症状（仅腰痛1例，仅腹痛4例，腰腹均疼痛8例），伴恶心及呕吐8例，肉眼血尿2例，镜下血尿10例，发热（38.5℃）并尿培养检查明确尿路感染1例。B超检查发现结石10例，仅为发现患侧输尿管扩张3例，后由术中输尿管镜检确诊。所有的患者经过积极的解痉、镇痛和抗炎等保守治疗后，症状不能缓解。
1.2护理干预
术前均给予患者有效的心理护理，使其积极配合治疗。术前行静脉输注抗生素抗感染。指导患者采取改良的截石位，即健侧下肢抬高，患侧下肢下垂。自尿道口向尿道腔内注入适量盐酸丁卡因胶浆（5g：0.05g）表面浸润麻醉及润滑尿道黏膜2分钟左右，并在Wolf8.0/9.8F输尿管硬镜表面涂抹适量盐酸丁卡因胶浆后，在视频引导下进入膀胱。寻找到患侧输尿管开口后，先使用输尿管导管（F6）插入，当有阻力时即停止，然后经输尿管导管注入盐酸丁卡因胶浆5g麻醉并润滑输尿管黏膜约2分钟。取出输尿管导管换用斑马导丝，在其引导下使用“旋、挑、轻送”法顺着导丝进入输尿管管腔寻找到结石后，拔出斑马导丝，插入钬激光光纤，碎石能量0.6～1.2J，频率6～15Hz，将光纤对准结石，逐步将结石碎至3mm以下，用取石钳将大的结石碎块取出。术后常规安置F5输尿管支架管（双J管）。手术由同一有多年手术经验的医师实施。手术过程中以能良好进行操作的前提下，尽量使用最小的灌注液压力并尽量减少反复进出输尿管的次数。
2结果
所有13例患者均一次手术成功，无需输尿管开口扩张。平均手术时间33.8分钟（20～62分钟），所有患者均能很好耐受手术。所有患者术后疼痛症状均缓解，1例发热病人在术后第二天下午体温恢复正常。术后住院时间平均4.8天（2～6天），术后维持酸碱及水、电解质平衡，嘱患者多饮水以促残石排出。术后4周复查B超，所有患者结石均完全排净，遂在膀胱镜下取出输尿管支架管（其中有3例妊娠晚期患者为待分娩后取出）。除2例患者有下腹部不适感以外，其余患者均无任何并发症发生，均顺利产下健康婴儿。
3讨论
妊娠期输尿管结石的发病机制尚不十分明确，可能的原因有：①泌尿系的解剖变化。孕妇增大的子宫压迫输尿管，使输尿管扭曲；孕期可能发生生理性肾积水，90%发生于右侧，67%于左侧，而肾积水易导致结石的形成【3】。②生理改变。心输出量的增加和肾血管阻力的下降，都显著提高肾小球率过滤（GFR）和肾血流量（RPF），GFR和RPF在妊娠中期能增加到40%-65%和50%-85%；高的肌酐清除率（高达50%），不仅使得有较低的血浆肌酐和尿素水平，并且伴随较高的肾滤过：糖、钠、钙、尿酸率（都是促结石形成因子）和柠檬酸盐、镁、葡糖氨基聚糖类物质（结石形成抑制因子）。这些生理变化能显著增加结石形成风险。③内分泌改变。妊娠期雌激素水平相对较低，钙滤过负荷增加，抑制甲状旁腺激素（导致抑制小管钙重吸收），增加胎盘的1，25-二羟基胆钙化醇水平（促进小肠吸收钙和促进骨骼释放钙）。虽然血浆钙水平保持不变，但使得尿钙排出增加，同样的尿酸和草酸盐水平也增加（两种促进结石形成物质）；妊娠期孕激素水平相对升高，使输尿管扩张，蠕动减弱。虽然妊娠期有很多促泌尿系结石形成因素，但是也有抑制结石形成的因子，所以结石发生率较低，据文献报道为1/244到1/2000间，与非妊娠比较，结石的发生率并无不同。
由于涉及母婴近远期安全问题，妊娠期泌尿系结石的确诊和治疗有一定的难度。患者最常见的临床症状是腰部或腹部疼痛，发生率在85%～100%间，比如在本研究中所有患者均有患侧腰部和/或腹部疼痛症状【4】。但是由于临床症状并不十分典型，常常误诊为阑尾炎、憩室炎、胎盘早剥等疾病。肉眼血尿（15%～30%）和镜下血尿（95%～100%）症状缺乏特异性，而恶心、呕吐在正常妊娠期也会出现，亦对诊断帮助不大。另外由于放射性影像学检查的限制，B超是对怀疑有妊娠期泌尿系结石患者的首选检查手段，但因为结石早期所致的急性梗阻，可能仅表现为轻度的肾盂积水或者甚至无积水，而且即使发现有肾盂及输尿管积水扩张也很难和生理性肾积水相鉴别，另外B超对输尿管中段的结石很难示。所以B超确诊率并不高（34%～86%），本研究中B确诊率为77%。
曾经以为，由于孕期增大的子宫压迫，使得输尿管下段自然的屈曲，输尿管镜操作会造成一定的困难。所以治疗梗阻的妊娠期泌尿系结石主要使用置输尿管支架管或者经皮肾造瘘置管的方法【5】。上述两种方法的优势在于不需要全身麻醉，操作相对简单。但是不足之处在于都是姑息治疗法，并没有移走结石，妊娠结束后要采用其他的方法去除结石；另外，妊娠期间尿液的化学变化，特别是高尿钙和高尿酸症，会使得输尿管支架管或肾造瘘管外被覆一层结石外壳，使得引流管堵塞，引流不畅。鉴于这种情况，建议4-6周更换一次输尿管支架，肾造瘘管在堵塞后需冲管或换管【6】；但更严重的是两者均易导致菌尿症、感染和移位等相关并发症，从而可能导致流产等严重的妊娠结果；其次它们所导致的疼痛和不适，也会影响患者的生活质量。
输尿管镜能适用于妊娠期各时段，妊娠期肾盂输尿管生理的积水使得输尿管镜操作更为简单，也避免了输尿管扩张的需要，其结石完全清除率在70%～100%间；本研究中无一例行输尿管扩张，结石完全清除率达到了100%，患者平均住院时间为4.8天，且无因相同疾病再入院。
通过输尿管镜治疗的手段有：钬激光、脉冲-染料激光、弹道碎石、超声碎石、套石篮取石、碎石取石钳。所有的方式都很安全有效，但由于液电碎石术的高峰值压力，有损伤胎儿或置早产可能。SeitzC等人【7】总结至今的文献表示：因为钬激光的穿透能力少于0.5mm，其方向性好，能量的95%被周围5mm的水介质吸收，并且持续的冲洗能减少其热效应，能量不会传导损伤病人及胎儿，因此钬激光是所有治疗中安全性最高的；并且钬激光碎石所产生的声音较超声碎石或液电碎石要小得多，能减少可能的对胎儿听力发育的影响。另外，钬激光能处理所有类型的结石，能被用于硬性和软性的输尿管镜器械。本研究中，患者均无任何与钬激光相关并发症发生，均顺利产下健康婴儿。
总之，随着外科技术的进步，经输尿管镜治疗已经成为常用的，安全有效的治疗妊娠合并输尿管结石的方法。
参考文献：
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