张健（辽宁省复原军人康宁医院125100）
【摘要】目的识别精神科住院患者猝死的潜在危险因素，为探讨如何进一步预防住院精神病患者的猝死提供依据。方法选取1962年8月至2012年7月在辽宁省复原军人康宁医院住院期间发生的15例猝死患者死前的临床资料。结果精神科猝死病例中服用精神科药物氯氮平和伴躯体疾病者猝死率最高，提示应谨慎应用抗精神病药物。
【关键词】精神科住院病人猝死
【中图分类号】R74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0054-01引言
心源性猝死是指因任何心脏病引起的突然死亡。即心脏的所有生物学功能发生不可逆停止，这类死亡出乎意料，以意识突然丧失为主要临床表现，病人死亡之前24小时内无任何先兆的非预期性死亡[1]。也有教材规定死亡在1小时、6小时者为猝死。随着精神卫生法的出台及精神病患者家属法律意识的明显增强，要求我们更加关注精神病患者的医疗安全问题，特别是精神病患者在住院期间发生的猝死问题。为此，对我院1962年8月至2012年7月期间住院患者所发生的猝死进行了回顾性的分析，特报告如下：
1.临床资料
1.1一般情况15例中男11例女4例年龄在37-80岁之间，平均年龄（55.35±18.20），病程9天—27年，平均（10.87±8.78），住院次数（1—6），平均（2.6±1.8）次。
1.2疾病分类精神分裂症12例，脑器质性疾病所致精神障碍3例。
1.3合并躯体疾病精神分裂症伴有心肌受累者11例、伴营养不良者1例；心肌受累伴粒细胞低下者1例；心肌受累伴高血压病者3例；
1.4研究方法对我院1962年8月至2012年7月期间住院患者所发生的猝死15例资料采取回顾性总结分析，观察，分析每例猝死患者药物剂量、药物配伍、心电图的变化、躯体疾病、猝死原因等。
2.结果
2.1用药情况及持续时间
单一用药者13例（86.67%）其中服用氯氮平者8例，剂量在75毫克～500毫克/日；服用舒必利3例，剂量在0.2～0.7/日；服用奋乃静2例，剂量在8毫克～28毫克/日；过量服用喹硫平1例，剂量在2400毫克/日；静点氯丙嗪1例，剂量在200毫克/日。有躯体合并症者13例，其中伴心肌受累者11例；伴营养不良者1例；心肌受累伴粒细胞低下者1例；心肌受累伴高血压病者3例；联合用药者2例（氯氮平联用舒必利；氯氮平联用奋乃静）。15例连续用药至猝死时间最短9天，最长27年。
2.2猝死前临床表现
于夜间凌晨突然死亡者8例，发现时呼吸、心跳已停止，没有抢救机会。晨起突然倒地，面白、口唇发绀、四肢湿冷，低血容量性休克导致死亡者4例，营养不良、腹泻伴低血钾者3例，电解质紊乱导致心脏失代偿性室速而猝死。
2.3猝死前一个月内心电图
查看患者死亡前一周至一个月内的心电图显示：窦性心动过速者5例、T波低平4例、心动过速伴室性早搏2例。15例中心电图异常率为73.99%，可见心脏潜在病变是诱发猝死的重要原因。
2.4猝死原因
心源性猝死者8例，低血压性休克3例，电解质紊乱3例，过量服药死亡1例。
2.5临床分析
精神科病人与正常人群比较有一定的差异，所以容易被忽略，首先是病人的主诉能力差，表达不清，难以反应真实的躯体疾病症状、部位、特点和严重程度。尤其是精神病人的躯体不适体验经常带有不确切性，有些不是体验，而是精神病性的症状、幻觉等。有些是精神病人为了回避某些精神症状中的危险问题而采用的虚构主诉，有些是有思维形式及认知障碍的精神病人的语言表达能力缺损，难以说明应该说明的问题，不能第一时间发现病情，导致猝死的发生。其次，精神病人的中间活动和居住环境、自身卫生状况差，还有营养元素摄入不均衡，偏食，至蛋白质、维生素水平低下，或是由于药物、家庭溺爱出现营养过剩，也是导致心血管疾病发生的重要潜在因素。再有精神病患者服用的抗精神病药物因为都是通过影响人体不同的神经递质发挥作用，某些药物具有奎尼丁样作用，对心脏的影响也是很大的。从上述结果看：服用经典抗精神科药物，比如：氯氮平、氯丙嗪、舒必利、奋乃静等药物，在猝死病例中占较高比例，其中服用氯氮平和伴躯体合并症者猝死发生率最高，其次是长期住院的老年患者及超大剂量用药者也是临床猝死的主要原因。
3.讨论
据国内外有关报道，住院精神病人猝死率约为7‰，本组资料为8.43‰，与国内外报道相当。关于猝死发生的根本原因，众说不一，除了精神病患者的身体差异，本人认为至少与下列因素有关：1.抗精神病药的毒性作用能使心脏的电生理改变而导致猝死。众所周知，尖端扭转性室速（TDP）是导致猝死发生的主要原因。有研究表明：QT间期延长可能是发生TDP的警告，但其本身并不一定具有危险性，而且并非所有延长QT间期的药物均导致TDP及猝死，如胺碘酮可导致QT间期延长，但极少引起TDP，相反，奎尼丁导致QT间期延长并不严重，但常引起TDP[2]。抗精神病药物具有很强的神经阻滞作用和镇静作用，可以抑制呼吸中枢，多数病人往往同时服用苯二氮卓类等镇静催眠药物，从而进一步加强了对呼吸中枢的抑制，容易引起加重睡眠呼吸暂停综合征而猝死[3]。氯氮平有奎尼丁样作用，导致QT间期延长，延长后合并阿斯综合征，从而导致猝死，同时服用氯氮平后造成粒细胞缺乏，也是导致猝死的一大因素；富马酸喹硫平为多种神经递质受体拮抗剂，超高浓度的喹硫平可强烈阻断α1和H1受体，出现昏睡、冷汗、低血压、休克等表现，不及时救治，造成心脏失代偿性室速而猝死；2.长期住院的病人长期大剂量使用抗精神病药物和抗胆碱药物，极易导致病人心跳持续加速，数年以后，随年龄因素，特别是60岁以上的病人，其心脏应激性下降，一旦发生心肌危象，往往来不及采取抢救措施，患者呼吸心跳停止而死亡。[4]。3.抗精神病药物可以引起低钾血症，使病人心肌兴奋性增强，容易发生室性心律失常，乃至突发室颤而猝死。4.与使用抗精神病药物的剂量大小有关，特别是一些肥胖型病人、高血压、以及心血管疾病的病人，在使用抗精神病药物治疗时，在给药剂量上要慎重，应引起特别重视[5]在治疗初期，剂量不宜过大，加量也不宜过快，另外，抗精神病药物和抗抑郁药物具有明显的抗胆碱作用，在治疗疾病过程中会不同程度的造成心肌损害，容易引起心肌劳累，供血不足，QT间期延长、S-T段抬高或低平，以及心律失常等。
因此，我们在临床工作中一定要全面掌握精神科药物的毒副作用及患者的躯体状况。为预防病人猝死的发生，要合理选择药物，剂量不宜过大。加量不宜过快，尽量减少多种药物合用，注意观察病情的变化，加强心脏保护和必要的常规检查。在使用抗精神药物前要做电解质、心电图，不能操之过急。上述抗精神病药物，对伴躯体合并症的老年患者，即使小剂量也会造成猝死的发生。因此，对老年伴躯体合并症的患者则应根据其临床症状审慎加药，尽可能单一用药，使用非典型抗精神病药物，用药剂量则为成人剂量的1／3至1／2为宜。抗精神病药物的合理使用，对预防心源性猝死意义重大，做到治疗和预防并重，提高病人生活质量，对降低猝死发生率和死亡率非常重要，应引起临床医师高度重视。
参考文献
[1]沈渔邨精神病学第三版北京：人民卫生出版社1995933.
[2]谭艳等.关于精神科药物导致的心源性猝死≤国外医学：精神病学分册≥2005年第1期.
[3]陈炜精神科猝死与睡眠呼吸暂停综合征中国神经疾病杂志19952:5：63.
[4]王振宁.精神病人心源性猝死23例报告中华精神科杂志19985:267.
[5]姜佐宁.抗精神病药物治疗的安全性探讨中华精神科杂志19985:267.