王宗武（贵州省安顺市人民医院ICU贵州安顺561000）
【摘要】目的探讨小儿重症病毒性脑炎临床特点及治疗体会。方法对确诊为病脑的20例住院患儿进行临床观察，并采用阿昔洛韦结合机械通气及综合治疗，观察其疗效。结果20例重症病脑患儿均在病毒感染的基础上出现神经系统症状、体征以及呼吸衰竭。经阿昔洛韦结合机械通气加综合治疗lO～20天，治愈15例，好转3例，无效2例。结论阿昔洛韦结合机械通气及综合治疗是治疗小儿重症病脑安全有效的方法。
【关键词】重症病毒性脑炎儿童机械通气阿昔洛韦
病毒性脑炎(病脑)是小儿常见的中枢神经系统感染性疾病，近年来病脑发病率日趋增高，特别是贵州地区多森林，而重症病毒性脑炎(Severeviralencephalitis，SVE)起病急，病情重，可遗留不同程度的神经系统后遗症。导致癫痫、瘫痪、运动障碍、智力低下等。严重影响患儿的生存质量。若病变累及呼吸中枢。可导致中枢性呼吸衰竭。笔者将我科2009年7月-2011年12月运用阿昔洛韦联合机械通气及综合治疗治疗小儿病脑20例的资料加以整理，现作报道。
1临床资料
1.1一般资料本组男13例，女7例；年龄11个月～12岁。其中，婴幼儿4例，学龄前10例，学龄期6例。
1.2临床表现大部分呈急性或亚急性起病。神经系统首发症状及体征：头痛、头晕、呕吐18例；意识障碍12例；抽搐8例；肢体瘫痪5例；颅神经麻痹6例；脑膜刺激征阳性15例；锥体束征阳性6例。
1.3实验室检查血常规WBC<5.0×109／L16例，5～10.0×109／L3例，>10.0×109／乙1例。CSF革兰染色、抗酸染色、细菌培养均阴性。血清囊虫抗原和抗体、钩端螺旋体凝溶试验均阴性。
I.4影像学检查脑电图(EEG)检查20例；弥漫性异常11例，局灶性异常7例，不对称EEG2例。头部CT扫描16例，异常7例，皆为低密度影。
1.5治疗治疗采取综合治疗方法，包括控制高热和惊厥，保持呼吸道通畅，维持体液及电解质平衡，当有颅高压表现时及时应用脱水药物降颅压治疗。除上述治疗外，抗病毒药物全部采用阿昔洛韦（厂家：河南辅仁药业集团有限公司）剂量每次10mg／kg，加入葡萄糖溶液或生理盐水稀释静脉缓慢滴入，每8小时1次；抗感染采用头孢哌酮舒巴坦或头孢曲松；予地塞米松0.25mg／kg每天，静滴3～5天后改小剂量强的松口服渐减量。20例患儿均出现呼吸衰竭，故均予以机械通气，通气模式多为SIMV及CAPP模式，无自主呼吸时采用IPPV模式。
1.6临床疗效评价治愈：症状、体征消失，EEG正常，无后遗症；好转：症状、体征好转，EEG正常或好转，遗有轻度神经精神后遗症；无效：病情恶化或留有严重后遗症，EEG无改善。
2结果
治愈15例，好转3例，无效2例。
3讨论
病脑是小儿常见病、多发病之一，其原因复杂，可由多种病毒所致[1]。其常见病原为肠道病毒、疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒、EB病毒、腺炎病毒等。国内外文献认为单纯疱疹病毒(HSV)是儿童病脑的重要病原，单纯疱疹病毒症状可轻可重，轻者临床症状类似良性无菌性脑膜炎综合征，重者出现言语困难，定向力障碍，共济失调，植物神经系统功能紊乱，惊厥，一侧瘫痪，易致死亡，或遗留神经疾患[2-4]。重症病毒性脑炎患儿的症状和体征多种多样。轻重不一，与病变的部位及程度有关。患儿延髓呼吸中枢受累时可发生中枢性呼吸衰竭.此时患儿自主呼吸减慢或消失。通气量下降。通常需呼吸机辅助呼吸。重症病毒性脑炎患儿脑细胞水肿,颅内压增高。出现中枢性呼吸衰竭时通气功能障碍，部分患儿同时有换气功能障碍。导致低氧血症，氧合降低，可加重脑损伤，使脑细胞水肿等进一步加重，颅内压进一步增高，同时导致消化道、心、肝、肾等其他重要脏器低氧，形成恶性循环，最终导致MODS，而4个脏器或4个以上脏器功能衰竭的死亡率高达100％[5]。
阿昔洛韦为常用的抗病毒药物，现已广泛应用于临床。本品进人体内后能广泛分布至各组织与体液中，包括脑、脑脊液、肝、肾、肺、脾、小肠、肌肉，乳汁、子宫、阴道粘膜等各部位。本品对病毒有特殊的亲和力.其抗病毒作用是通过进入被病毒感染的细胞后。与脱氧核苷竞争病毒的胸苷激酶或细胞激酶，使阿昔洛韦磷酸化，选择性的抑制病毒DNA聚合酶。从而阻断了病毒的合成。阿昔洛韦分子量小。容易透过血脑屏障，对人体毒性低，对骨髓抑制副作用少，故更适用于儿童。本治疗组20例病脑患儿采用阿昔洛韦治疗，治愈15例，好转3例，无效2例，总有效率90％，说明阿昔洛韦能够明显改善重症病毒性脑炎患儿神经系统症状，有利于病情恢复，改善预后。
重症病毒性脑炎患儿昏迷及反复抽搐可导致分泌物堵塞呼吸道并发生坠积性肺炎，加重低氧。低氧可导致胃肠循环障碍，黏膜屏障破坏.同时可引起胃血管痉挛，导致胃黏膜产生应激性溃疡。张英谦等[6]研究发现，严重低氧或酸中毒对胃肠功能障碍的发生起促进作用，累及胃肠功能障碍的MODS患儿病死率明显高于未合并胃肠功能障碍者。对于重症病毒性脑炎合并中枢性呼吸衰竭患儿,及时予以呼吸机辅助通气可保持患儿呼吸道通畅，保障通气与供氧，从而纠正低氧血症。重症病毒性脑炎患儿自行排痰困难，负压吸引难以吸出深部分泌物时,机械通气通过加温湿化及气管内吸痰，促进分泌物的排出，有利于低氧的改善[7]。另外，由于机械通气替代了患儿呼吸肌工作，患儿呼吸功能降低，亦可降低耗氧量，从而减轻脑损伤，改善预后。
总之,重症病毒性脑炎患儿一旦合并中枢性呼吸衰竭,预后差，致残率及病死率高，本研究显示及时予以阿昔洛韦静滴辅以机械通气以及综合治疗，可明显提高患儿总有效率及治愈率，缩短患儿低氧血症的纠正时间，降低MODS的发生率及病死率。改善患儿预后。
参考文献
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