肥城市人民医院山东肥城271600
【摘要】选择36例心力衰竭病例，在常规抗心衰基础上加缬沙坦（80mg，每天1次）、螺内酯（20mg，每日2次）和曲美他嗪（20mg，每日3次）疗程90天。结果左室射血分数较治疗前显著提高，临床症状明显改善，心功能改善率88.9%；血清钾离子稳定，NT-proBNP下降＞60%。缬沙坦、螺内酯和曲美他嗪联用可改善心力衰竭患者的临床征象，提高射血分数，改善心功能，疗效肯定。
【关键词】心力衰竭；缬沙坦；曲美他嗪；螺内酯；
缬沙坦是特异性血管紧张II（AngII）受体拮抗剂，直接抑制AngII受体，从而阻断因心功能不全时肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活导致的不良作用。螺内酯醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。曲美他嗪作为抗心肌缺血药物近年已引起人们重视。我们选择36例心力衰竭病例，采用三者联用治疗心力衰竭的疗效和安全性。
1资料与方法
1.1病例选择
选择2015年11月~2017年8月我院住院患者36例，男性24例，女性12例；年龄36~78（平均57）岁。其中冠心病27例（75%），扩张性心肌病3例（8.3%），风湿性心瓣膜病2例（5.6%）。高血压心脏病4例（11%）病史3个月~11年，入院后诊断心功能不全符合：（1）NYHA心衰分级Ⅲ级以上；（2）电解质紊乱纠正正常；（3）左室射血分数（LVEF）＜50%；（5）排除危及生命的其他严重内科疾病。经强心、利尿、扩血管治疗效果不佳，呼吸困难改善不明显，仍存有肺部淤血等，开始应用或改服缬沙坦、螺内酯和曲美他嗪治疗。
1.2治疗方法
在内科治疗7-14天基础上，开始服用缬沙坦80mg，每日1次；螺内酯20mg，每日2次。曲美他嗪20mg，每日3次。
1.3观察项目
治疗期间观察临床征象，检测电解质、NT-proBNP，记录药物不良反应。于治疗前当天和第90天测定并记录（LVEF）、NT–proBNP、血钾，评定心功能改善情况，同时记录不良反应发生率。
1.4疗效判定
显效：心功能改善2级以上，1级为有效，无变化或加重为无效。
1.5统计学处理
计数资料以`x±s表示，治疗前后自身对照采用t检验。
2.结果
36例患者心功能显效11例，有效21例，总有效率88.9%。无效4例，未见明显副作用发生。LVEF提高，NTproBNP恢复正常（4例有不同程度降低），血钾治疗前后比较无统计学差别（见附表）。
3.讨论
对心力衰竭的患者在整个病程的发展过程中，心室重塑是心力衰竭病情进展及死亡的罪魁祸首，追其原因是由于神经-内分泌激素失调所导致的心脏毒害作用，其中AngⅡ升高对心力衰竭的发生起重要作用【1】。缬沙坦的作用也在于此，它是AngⅡ受体拮抗剂，通过抑制AngⅡ与AT1受体结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，从而发挥作用，可以阻断AngⅡ产生对心肌重塑的不良反应【2】，改善了心功能。醛固酮加重心衰的发展，对心脏产生危害【3】，它作用于肾小管导致钠潴留增加钾、镁在尿中的排出，容易导致低钾低镁增加了心肌细泡电活动不稳定性，尤其心力衰竭患者，导致心律失常、洋地黄中毒及猝死的增加。醛固酮拮抗剂有效减缓了心衰的发展，并规避了近年发现的“醛固酮逃逸现象”，从而减少了醛固酮对心脏血管的有害作用。
心衰时神经内分泌系统过度激活引起的心肌慢性能量耗竭及能量产生障碍亦是心衰的重要病理改变【4】。曲美他嗪作为抗心肌缺血药物，因其能有效地利用有限的氧产生ATP，保护心肌细胞膜，促进心肌细胞功能恢复【5】，从而改善了慢性心衰患者心肌功能。
近年来随着对心脏研究的不断深入，证明心脏不仅仅只是单纯的泵血功能，还具备了一个内分泌腺的特征。心脏可以分泌两种多肽并通过心肌细胞拉伸进入到血液循环。一种是心房利钠肽（ANP），另一种B-型利钠肽（BNP）。ANP主要是由心房分泌，BNP由心室分泌，生理生化功能二者相互依赖，是平衡机体水钠代谢及维持血压的主要调控因子。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和BNP同属利钠肽家族。心肌细泡受刺激后，产生的B型利钠肽原前体（pre-proBNP），可形成BNP前体（proBNP），后者在内切酶的作用下裂解为无生物活性的NT-proBNP和有生物活性的B型利钠肽（BNP）。前者与后者相比较虽无生物活性但血液半衰期较长，血浆和血清稳定性好，在肾脏清除（肾病病人水平相对高），是BNP的1-10倍。对NT-proBNP进行量化检测，不仅在症状上可疑的患者中排除非心衰患者，对治疗后的心衰患者NT-proBNP下降≥30%，认为治疗的方案有效【6】。
心衰患者有时多种疾病并存，尤其老龄患者具有症状不典型的特点，特别容易合并肾功能障碍、电解质紊乱及心律失常等。本观察联合应用缬沙坦、螺内酯和曲美他嗪，效果优于单用缬沙坦，三者联用可改善心功能，提高LVEF，本观察未发现一例高钾血症，NT-proBNP水平下降显著。
参考文献：
[1]崔凯军.黄德嘉.血管紧张素II诱导体外培养新生大鼠心肌细泡凋亡的研究[J].华西医学，1999，14（3）：277-278
[2]崔兆强等.血管紧张素II受体对心肌重塑的相关性研究[J].中华心血管病杂志，1999，27（4）：3.7-310
[3]孟伟栋，汪爱虎，孙宝贵.醛固酮及其拮抗剂在心力衰竭中的研究进展[J].国外医学：心血管病分册，2002，29（3）：145-147
[4]庄海舟.慢性心力衰竭与心肌能量代谢[J].心血管病学进展，2004，25（6）：466-70
[5]戴军，陈凌.曲美他嗪在心血管疾病的临床作用[J].心血管病进展，2001，22（5）：278-80
[6]中国心力衰竭诊断和治疗指南2014