刘孝猛刘劲松温爱敏王旭萍蔡雪妍（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R692.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0157-02
急性进行性肾小球肾炎(简称急进性肾炎)，是指病情急骤进展的一组急进性肾炎综合征，临床以血尿、蛋白尿、水肿及高血压，肾功能急剧进行性恶化为主要症状，治疗不及时者常于数周或数月内发展成终末期肾功能衰竭，病理上表现为广泛新月体形成。本病常隐匿起病，多数患者具有上呼吸道感染前驱症状，突然出现肾功能不全及水、钠潴留的表现，并随着肾功能恶化，尿毒症症状日趋显著。
1诊断
1.1病史：约半数患者在发病前1个月内可有流感样或链球菌感染的前驱表现，发热，全身不适，食欲减退，全身肌肉酸痛及消瘦等非特异症状，多数病例隐袭发病，或可呈急性起病，病程进展急骤。
1.2主要症状体征
①急性肾炎综合征：肉眼或镜下血尿，是所有患者共有症状；大量蛋白尿；水肿轻重不等；轻中度的高血压。
②急性肾功能衰竭：病情发展迅速，数周及数月内出现进行性少尿、无尿，终至肾功能衰竭。伴随出现贫血(常为中度贫血)、恶心、呃逆、呕吐等常见的胃肠道症状，少数患者可发生上消化道出血，严重者可发生肺水肿、心包炎、酸中毒、高血钾及其他电解质紊乱、甚至心律失常，脑水肿等严重并发症，此外，感染也是常见的并发症。
1.3辅助检查
①尿液检查：大量红细胞或呈肉眼血尿。尿蛋白通常阳性，但含量不一，从微量蛋白到肾病综合征范围的大量尿蛋白，多为非选择性蛋白尿，尿比重一般不低。变形红细胞和白细胞是尿沉渣中常见的有形成分，红细胞管型也常见。
②血常规：常呈严重贫血，有时血小板减少。
③肾功能：呈进行性损害，发病数日或数周即可出现GFR或肌酐清除率(Ccr)呈进行性下降，血肌酐、尿素氮升高。
④血清抗体及补体：Ⅰ型急进性肾炎早期可发现循环抗GBM抗体的存在；Ⅱ型免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性；Ⅲ型血清中抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。补体C3、CH50亦可降低。
⑤影像学检查：肾脏B超半数以上患者有肿大。
⑥肾活检：半数以上肾小球新月体形成，并占据大部分囊腔。
2治疗方法
2.1对急性肾炎炎症的强化治疗：强化治疗大体分为两类，即免疫抑制治疗和血浆置换。前者主要是减少抗体的形成及炎性介质损伤，后者用于清除循环中免疫炎症介质。两种方法均对急性炎症有效。强化治疗的要求是积极、及时，治疗越早，疗效越好。因为急进性肾炎的急性炎症仅持续数周或数月即发生退行性改变，大部分肾小球荒废，此时即使使用抗炎治疗也不能使严重减退的肾功能逆转，相反，这些疗法的副作用还可能给患者带来危险。因此在制定治疗方案时，不仅需要确定急进性肾炎的诊断，而且还需要对病变程度做出估计，对于细胞增生明显，炎症活跃的急性期患者，尽早进行强化治疗。
①甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙10～30mg/kg静滴，每日1次，于数小时内滴完(超过1h)，静注时监测血压。3～4次为1个疗程，可以重复2～3个疗程。续以每日或隔日口服泼尼松1～1.5mg/kg6周，酌情逐步缓慢减量。必要时可重复使用甲泼尼龙冲击，届时停用口服泼尼松，如无禁忌，于撤减激素前可加用细胞毒药物，减少复发。整个疗程可长达1～5年。
②肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合免疫抑制疗法：即应用泼尼松每日1～1.5mg/kg(或用隔日疗法)，6～8周后逐步减量。辅以环磷酰胺或硫唑嘌呤。
③抗凝疗法：抗凝药常用(如肝素或华法林)，常于肾上腺皮质激素(通常选用泼尼松)、细菌毒药物(如环磷酰胺或硫唑嘌呤)同用，称为四联疗法。有报告说此法对Ⅱ型急进性肾炎可取得70％以上的疗效，但Ⅲ型效果不佳，亦有医学认为临床疗效差，不宜使用。提倡中药活血化瘀药配合激素和细菌毒药物应用较好。
④血浆置换：应用物理方法分离患者的血细胞与血浆，每日或隔日置换血浆2～4L，约10次。往往需要同时使用免疫抑制药[泼尼松60mg/d，环磷酰胺3mg/(kg?d)，硫唑嘌呤2mg/(kg?d)，50岁以上患者免疫抑制剂应减量]。
2.2一般治疗及对症治疗
①维持水、电解质和酸碱平衡：对少尿患者应严格记录24h出入量，液体入量应是非显性失水量(约400ml)加上每日显性丢失的水分，包括尿量、胃肠道丢失、出汗等；纠正高血钾；纠正酸中毒。
②积极抗感染：感染是急性肾衰竭的主要死因，因此控制感染甚为重要。应避免应用肾毒性的药物，根据肾功能调整给药剂量与间隔时间，并选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。
③营养支持：营养治疗原则为，补充氨基酸(包括必需氨基酸和非必需氨基酸)；补充非蛋白热量，主要由葡萄糖提供。总热卡需要量为105～125kJ/(kg?d)，应适当限制蛋白质的摄入，每日可给优质蛋白质0.5g/kg。
参考文献
[1]陈贤峰.IgA肾病中医辨证与肾组织病理的关系探讨[J].浙江中西医结合杂志,2010年03期.
[2]丙肝病毒相关性肾小球肾炎的治疗-肾脏病与透析肾移植杂志.2006,15(3).
[3]胡伟新,季大玺,沈淑琼.免疫吸附治疗抗肾小球基膜抗体疾病-附5例报告.肾脏病与透析肾移植杂志,2003(12).