李展（辽宁省法库县中心医院普外科辽宁法库110400）
【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0100-01
2000年1月—2012年1月我院共治疗胃切大部除术后近期大出血5例,现将其诊治体会报告如下。
1临床资料
本组5例,男4例,女1例。年龄最大60岁,最小18岁,平均39岁。术前诊断:急性上消化道大出血1例,胃癌2例,胃溃疡1例,十二指肠球部溃疡1例。1例上消化道大出血者第一次手术后诊断:复合性溃疡出血，行毕Ⅱ式胃大部分切除。胃癌根治术2例,毕Ⅰ式胃大部切除术1例,毕Ⅱ式胃大部切除术1例。胃溃疡1例行毕Ⅱ式胃大部切除术。十二指肠球部溃疡1例行毕Ⅱ式胃大部切除术。后4例手术术前术后诊断一致。全组患者均表现为术后当天或第二天开始胃管内流出鲜血或呕吐鲜血,出血量>800ml/d。4例行急诊胃镜检查,1例急诊行腹腔动脉造影。5例均行再次手术。经手术及临床检查证实再出血的原因为:吻合口黏膜下血管出血4例,胃血管畸形1例。5例患者中匀经再次手术止血。本组5例再手术者无手术并发症及手术死亡病例,5例手术止血成功,1例术后继续间断出血。
2讨论
胃大部切除术已在临床上广泛开展,随着手术技术的成熟,其并发症发生虽已大为降低,但临床上仍时有发生,术后出血即为常见并发症之一,对此类患者根据其具体情况先做急诊胃镜或腹腔动脉造影明确出血原因,根据不同原因处理。
2.1旷置溃疡出血本组1例,其原因多为出血溃疡无法切除,而仅缝扎出血点,溃疡旷置,术后再次出血,如出血量不大,可先试行抗酸、止血、输血等对症处理,如出血量超过800ml/d,且在12h内不能控制,则应再次手术,再次手术方式为将肠内旷置的溃疡改行肠外旷置,若行肠外旷置困难,则行十二指肠周围血管离断,溃疡面缝扎止血,十二指肠内置T管引流。本组1例行溃疡肠外旷置,十二指肠周围血管离断,溃疡面缝扎止血痊愈。
2.2黏膜下血管出血黏膜下血管出血是胃切除术后常见出血原因之一,出血多因黏膜下血管未能缝扎,部位多在毕Ⅰ式胃小弯残端及毕Ⅱ式胃空肠吻合口。本组2例,1例术后立即出血,出血量达300ml/h,另1例则为术后持续出血,出血量500～1000ml/d,经对症处理仍不能止血,此类患者应立即再次手术。手术方式为切开胃腔,缝扎出血点,本组2例经上述处理均获止血。
2.3出血病灶遗漏该类患者多为急性上消化道出血,术前未能明确诊断而急诊探查,而手术时仅处理胃内病灶,遗漏胃外病灶或胃内主要病灶,本组1例遗漏胃底病灶,此类患者均应再次手术,但术前应做纤维胃镜或选择性腹腔动脉造影,手术时切开胃腔,判断出血来源,出血来自近端则可能为遗留胃底溃疡、肿瘤或胃底静脉曲张破裂,出血来自远端,则可能为十二指肠或上段空肠出血,术中胃镜检查有助于探查及确定病灶,具体术式则应根据探查情况而定,胃底溃疡可做局部切除,肿瘤应考虑做全胃切除,本组1例胃底溃疡做溃疡局部切除后止血。
2.4胃血管静脉曲张胃血管静脉曲张出血是急性上消化道出血的常见原因,其中之一为胃静脉曲张畸形破裂出血,部分患者伴十二指肠球部溃疡,手术时常遗漏该出血病灶。本组1例,因急性上消化道大出血在本院急诊手术,术中发现有“复合性溃疡”而行毕Ⅱ式胃大部切除术,术后再次出血,表现为间歇性大量呕血,急诊探查手术探查发现胃底静脉曲张破裂出血病灶,行胃底及食道下段静脉结扎，获得痊愈。胃血管静脉曲张出血患者出血量大,呈间歇性,临床不易诊断,选择性腹腔动脉造影是最有价值的诊断及治疗方法,临床怀疑该病出血,应做选择性腹腔动脉造影检查,如发现为血管畸形出血,可当即给予栓塞,避免了不必要的手术。