谈树林(广东省肇庆市德庆县人民医院526600)
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）4-0186-02
【摘要】目的探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的损伤机制、病理与MRI与临床表现。方法分析28例脑弥漫性轴索损伤的MRI图像和临床资料。结果28例病人中，大脑皮质髓质交界处病灶27处，胼胝体18处，脑干8处，小脑6处，延髓3处；10例局部脑回肿胀；8例蛛网膜下腔出血。12例伴有斑脑挫裂伤。结论MRI对DAI具有较高的诊断价值，根据临床表现及影像学检查，可作出临床诊断，对临床早期诊断、治疗以及评价预后具有重要价值。
【关键词】弥漫性轴索损伤磁共振临床表现
脑弥漫性轴索损伤(DiffuseAxonalInjury，DAI)又称剪切伤，是常见的重型闭合性颅脑损伤后病变，MRI及临床表现有一定的特征性，本文搜集资料完整的DAI患者28例，对其MRI及临床表现进行分析，有利于临床早期诊断、治疗及预后评估。
1资料与方法
1.1一般资料本组28例，男22例，女6例。年龄18岁～59岁，平均38岁。均为闭合性外伤，交通伤20例，坠落伤6例，打击伤2例。28例均行MRI检查，22例行CT检查，时间为伤后50分钟—10天。
1.2方法设备：美国GE公司生产的超导型1.5TMRI机，8通道头颅线圈。常规横轴位、冠状位、矢状位扫描，层厚8mm，层距2mm，行T1WI、T2WI、T2FLAIR序列扫描。
2结果
2.1临床表现：伤后昏迷病人20例，其中15例持续昏迷，8例有不同时间的意识丧失，伴有嗜睡、烦躁。入院时GCS13-14分者14例，9-12分者8例，3-8分者6例。伴有呼吸改变15例，体温升高者6例，4例有去脑强直表现。
2.2MRI表现：28例共发现62个病灶，50处表现为长T1、长T2信号，12处表现为短T1、长T2出血信号，病灶大小约为4～19mm，呈片状或卵圆形。其中，大脑皮质髓质交界处18例27次，胼胝体15例18次，脑干9例8次，小脑5例6次，延髓3例3次；10例局部脑回肿胀，脑沟变窄；8例有蛛网膜下腔出血。12例伴有斑片状脑挫裂伤改变。
3讨论
颅脑外伤可引起不同的脑组织病理改变，但显微镜下的病理形态都存在共同特征—轴索损伤。Adams等1982年提出DAI，即弥漫性轴索损伤，并被国际学术界公认。轴索损伤程度与颅脑损伤程度有关，损伤程度越重轴索损伤越严重，预后越差。目前认为弥漫性轴索损伤是导致颅脑伤病人植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因。
3.1DAI的受伤机制DAI是病理学名词，其发生机制是大脑受到一成角加速度外力，以颈部为中心作多角度加速运动，引起一侧半球相对于另一侧移动，使不同部分脑组织间发生牵拉、吮吸，由于不同脑组织的坚韧性不同，故在邻界部位易发生剪力损伤，位于交界区的白质联合纤维(轴索)撕裂，组织学检查轴索呈弥漫撕裂，轴浆外溢，附近的小血管也可破裂，发生出血，所以称作弥漫性轴索损伤。
3.2DAI病理DAI的病理特征是轴索肿胀和轴索回缩球，伴有或不伴有出血，伤后神经轴索发生折曲、断裂，轴浆外溢而形成轴索回缩球。毛细血管的损伤断裂，引起脑实质和蛛网膜下腔出血。脑实质常有不同程度的胶质细胞肿胀变形，血管周围间隙扩大，弥漫性脑肿胀。损伤趋于脑深部或中线结构，表明DAI损伤程度较重。颅脑伤后晚期(数周、数月)轴索出现沃勒变性和微胶质星状物形成、脑白质萎缩、脑室扩大形成脑积水。
3.3MRI表现特征：根据损伤部位的深浅看分为三期[1]:Ⅰ期损伤部位仅局限于灰白质交界区，其他地方不受累；Ⅱ期：除了灰白质交界区病灶外，胼胝体可见病灶；Ⅲ期：在胼胝体、脑干、小脑内可见病灶，常同时伴有其他损伤，如脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿及脑室内出血等。⑴直接出血改变：20%-50%的急性病人急性期可在CT上发现斑点状出血，根据出血时间不同，MRIT1的信号不同，T2表现为高信号，FLAIR、DWI均为高信号。出血多分布在脑白质（特别是灰白交界处），胼胝体、内囊、脑干背外侧。⑵非出血病灶改变：MRI表现为T1低信号，T2、FLAIR、DWI均呈高信号，很多早期病灶仅DWI表现为高信号。⑶其他改变：脑白质区的间质性水肿、脑肿胀；脑室、蛛网膜下腔出血；合并硬膜外，硬膜下血肿及颅骨骨折。
3.4临床表现及临床诊断：DAI患者的临床表现为意识丧失和明显的神经学损伤。一般在伤后立即发生原发性昏迷，多为持久性，无清醒期或清醒期较短。昏迷的原因是大脑广泛性轴索损害，传导通路障碍，使皮层兴奋无法传导。DAI病人还多有一侧或双侧瞳孔散大，伴有或不伴有反应消失。临床诊断弥漫性轴索损伤的要点：①头部有突然的加速、减速或者旋转力量的损伤史，多见于交通事故；②伤后立即意识丧失、昏迷，持续时间长(一般>6h)，少数可有较短清醒期；③颅内压正常而临床症状重，无明确神经系统定位体征；④CT、MRI证实大脑灰白质交界处、胼胝体、脑干背外侧等有出血灶伴有或不伴有脑室内出血、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，中线结构无移位；⑤无明显颅脑结构异常的创伤后持续植物状态；⑥受伤后数周或数月复查CT或MRI显示：弥漫性脑萎缩，脑室扩大及脑积水。
3.5预后DAI是伤后植物生存和严重残废的最常见原因，DAI预后与下列因素有关：GCS评分越低，预后越差；瞳孔有散大者预后差；损伤位置深，靠近脑中轴者预后越差；伴有弥漫性脑肿胀者预后差；伴有其他颅脑损伤者预后差。
DAI的MRI和临床表现有一定的特征性，密切结合MRI检查及临床表现可提高诊断率，尽量做到早诊断早治疗，减低植物生存和严重残废几率。
参考文献
[1]姜立民，王学淳，吴新彦，等.弥漫性轴索损伤的临床及MRI分析[J].中国医学计算机成像杂志，2003,9(4)：245-247.