龚国萍(上海中医药大学附属曙光医院内镜室200021)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）8-0287-03
【摘要】目的探讨内镜下带膜支架置入治疗食管狭窄的护理方法。方法经内镜支架治疗食管狭窄25例。术前注重患者的心理护理、术中与医生密切配合、术后注意并发症的预防与护理。结果92％患者一次置入成功，96%经治疗吞咽困难得到明显改善，完全缓解率为72%，并且未发生严重并发症。结论食管带膜支架是治疗食管狭窄的最佳方法。积极地护理是支架治疗成功的重要因素，术后并发症的预防和护理在很大程度上提高了患者的生活质量。
【关键词】内镜食管狭窄支架治疗护理
Nursingcareofpatientswithesophagealstricturetreatedbycoveredstnetplacementunderendoscope
【Abstract】ObjectiveToexplorethenursingcareofpatientswithendoscopicesophaguscoveredstnetimplantation.Methods25caseswithesophagealstricturetreatedbycoveredstnetplacementunderendoscope.Comprehensivenursingcarewasgiven，suchasfullpreoperativepreparation，prefectcooperationduringtheoperation，andpreventionandnursingcareofcomplications.Results92%stentswereobtainedandplacedbyonetime.96%ofpatientsrelievedfromdysphagiaobviously．Thecompleteremissionratewas72%andnoseriouscomplicationsoccured.ConclusionEsophagealcoveredstentplacementisthebesttreatmentforpatientswithesophagealstricture.Comprehensivenursingcarecanefectivelyreducecomplicationsandimprovetreatmenteffect，soastoimprovetheirqualityoflife.
【Keywords】endoscope,esophagealstricture,stnetplacement,nursingcare
食管、贲门部的晚期食管癌及术后狭窄，由于进行性吞咽困难，往往导致进行性营养不良及水、电解质紊乱，甚至导致衰竭死亡。食管带膜支架置入术是采用机械方法在食管狭窄中段放置支架从而改善吞咽困难的一种方法。本院自2007年1月至2011年1月共收治25例食道狭窄患者，经直接或通过胃镜下水囊扩张术后放置食道带膜支架，阻止了肿瘤向腔内生长，解决了进食困难的问题，有效地解决患者进食问题，提高生命质量，延长生存期。现将配合体会及护理报告如下。
1资料和方法
1.1临床资料
患者25例，男20例，女5例，年龄26～72岁；平均52岁，所有病例均经胃镜检查及病理组织学确诊，其中癌性狭窄18例，食道术后狭窄7例，根据吞咽困难分级标准[1]分为4级(无吞咽困难为0级；只能进半流质饮食为I级；只能进流质饮食为Ⅱ级；不能进水或吞唾液为Ⅲ级)。本组病人I级3例,Ⅱ级15例，Ⅲ级7例。
1.2方法
术前通过x线或内镜了解病变或(和)狭窄的部位、程度、长度，有无食管气管瘘等。常规插入胃镜，经钳道将导丝通过狭窄部位，缓缓插入胃腔，之后保留导丝，退出胃镜，用水囊扩张器进行扩张，胃镜核实病变上下缘距门齿的距离、瘘口的位置。选择合适的支架，按公式计算支架置人器插入深度，轻轻推进置人器至合适的位置，释放支架。（见图1～3）
术后观察各项相关并发症的发生情况，通过比较其术前术后吞咽困难分级差异来判断其治疗效果。若吞咽困难分级下降≥1级则定义为有效，恢复为0级者为完全缓解。
图1图2图3
图1：食管距门齿32cm见吻合口，狭窄伴疤痕挛缩。
图2：食管狭窄0.4cm，胃镜下水囊扩张至1.8cm。
图3：胃镜直视下在距门齿29cm处起放置10cm支架。
2结果
25例中23例一次置入成功(92.0％)，1例支架位置偏高，1例支架脱人胃腔均取出，再置入成功。胃镜见支架膨胀良好，原狭窄部位直径达l.2～1.8cm，经治疗吞咽困难得到明显改善（即吞咽困难分级下降≥1级）者24例，有效率达96.0%；其中18例患者吞咽困难分级恢复为0级，完全缓解率达72%。
并发症：胸痛18例(72.0％)，主要为胸骨后可耐受疼痛及不适感，5～10天后症状消失，1例出现持续胸痛，第2次置入支架后7日缓解；反流性食管炎4例(16％)，患者诉反酸、胸骨后烧灼感，在服用抑酸及促胃动力药物后，症状缓解；支架移位l例(4％)；支架脱落2例(8％)。其中1例发生在术后1个月，胃镜见支架脱入胃腔。本组无大出血及穿孔等并发症。
3护理干预
3.1术前准备及护理
3.1.1患者的准备：患者术前禁食水12h，由于病人对手术治疗缺乏了解，容易产生焦虑、恐惧心理。应鼓励病人树立战胜疾病的信心，耐心讲解关于食管支架置人术的相关知识及各项准备工作，介绍置入成功病例，增强治疗信心，消除恐惧心理，使病人心理舒适，主动配合治疗。本研究中有4名患者术前出现明显焦虑，甚至想放弃手术，在听取护理人员讲解及劝导后能主动接受治疗。
3.1.2手术器械及物品的准备：胃镜，支架置人器，气囊或水囊扩张器，国产带膜食道支架、开刀巾、咬口、非血管导丝、棉签、石蜡油、活检钳，无菌手套，纱布、0.005％肾上腺素稀释液200ml、心电监护全套设备。检查图像信号系统是否完好，电源无故障，器械及抢救用品准备齐全。
3.2支架置入中的护理干预
3.2.1术中配合：协助患者取左侧卧位，置开刀巾于患者口角处，咬住口垫。以左手拇指固定咬口，其余四指轻轻把持患者下颌。
配合医生将胃镜插入食管至狭窄处，注意其距门齿的位置。经钳道插入导丝并通过狭窄段，退出胃镜，留置导丝，经x线证实导丝在胃腔后，用水囊扩张器进行扩张，根据胃镜测量计算出食道狭窄长度，两边缘多留2cm，将导丝再次从胃镜活检管道送入，顶帽端达十二指肠降段，缓慢退镜，待内镜完全退出后于咬口应用纱布固定导丝，防镜身退出口腔时导丝随胃镜滑出，选择长度超过病灶1～2cm的支架。检查合格证、有效期、包装有无破损，将装有支架的置人器用石蜡油润滑后沿导丝滑入病灶处，退出支架置入器，再进镜观察支架位置高低，如不符合要求可用冰水冲洗食道后用活检钳调整位置或重新放置。
3.2.2术中监护：密切观察病人呼吸、面色、意识等情况并安慰病人，监测血氧饱和度、心率、心律、血压等，若出现呼吸困难及时给氧、擦净口鼻分泌物。手术结束后协助漱口，并向病人及家属交代术后注意事项。如在手术过程中出现疼痛等异常及时报告医生暂停或终止检查。
3.3术后护理
3.3.1病室环境及患者体位舒适：为病人创造安静、整洁、温湿度适宜、安全舒适的病室环境，创造良好的睡眠条件，提高睡眠舒适度。呕吐后及时清除呕吐物，协助漱口，更换衣物、床单、被套，遵医嘱给予药物止吐。长期禁食水、体液丢失过多都会出现口干舌燥等现象，可适当增大病室湿度。术后病人卧床休息24h，取半卧位或半坐卧位，以减少胃酸反流。
3.3.2生命体征观察：严密观察病人生命体征，术后48h内观察呕吐物及大便颜色，以便及时发现和处理大出血等并发症。
3.3.3饮食指导：术后即鼓励患者饮温开水，使支架扩张到最佳状态，除少量饮水忌冷外，不进其他饮食。12h后可进流质，3d后可进半流质，1周内以流质为主，以后可酌情改为半流质，再过渡到软食和普食。
同时，要注重患者营养支持，增强机体的耐受性，及时评估患者营养状况，制订出详细饮食治疗计划，在饮食中力求做到饮食的合理性、可行性和习惯性，合理搭配饮食种类。保证营养成分丰富，质量上乘。对营养状况差，摄入较少者，还要采取静脉输入高价营养等途径，改善全身营养状况以供机体生理需要量，增强抗病能力，提高生活质量。
除此之外，还要加强正确的饮食心理指导。经临床观察置入支架后部分患者存在急于进食、惧怕吞咽动作或担心支架堵塞、脱落等不良的心态，因此，应及时向患者讲明配合饮食的重要性，一定要循序渐进，不要急于求成。对吞咽不适者可开始先滴几滴水放入口中，缓慢咽下，无梗阻后，再缓慢大口喝下。护士除做好详细的劝说安慰、指导外，要耐心帮助患者逐渐过度到正常饮食，才能保证支架置入术的成功。
3.3.4并发症的观察及护理
①疼痛：术后异物感及胸骨后疼痛是最常见并发症。症状轻者给予舒适体位、分散注意力，解释此症状一般在3d～7d后可缓解；疼痛较严重者，给予哌替啶50mg肌肉注射，同时安慰病人。一般1周内会消失。本组病例中有18例病人术后自感异物感明显，伴可耐受的胸部疼痛，均在5～10天内缓解。
②出血：早期主要是进镜扩张及支架损伤肿瘤表面所致，应注意观察血压、脉搏、心率变化，呕吐物及大便的色、量及性质。放置高位支架者应指导病人头部勿多活动，防止磨破大血管而出血。少量出血可根据医嘱使用止血剂，出血量大者应立即通知医生配合做好抢救工作。本研究中并未出现严重的大出血现象。
③支架移位：瘢痕的回缩力、支架的自膨弹力及支架两端呈喇叭口的膨大，均可防止支架移位及脱落[2、3]，术后要特别向患者讲明日常饮水、饮食温度对支架影响的因素，因镍钛记忆合金支架在<4℃环境下任意塑形，>25℃时支架呈弹性状态，此时，网格表面复硅橡胶薄膜厚度均匀、无气孔、无损伤及脱落现象。所以，要嘱患者绝对禁食冰冷食物及冰糕、饮料等，以免造成支架移位、脱落、下滑。导致置入支架失败。本研究中各有一例患者出现移位和脱落，考虑由于患者长期吞咽困难，支架置入后进食心切，大量进食所致。
④食团阻塞：置入支架后部分食管丧失蠕动功能，且内壁不光滑，食物特别是固体食物通过，易发生堵塞，嘱患者一定要循序渐进，少量多餐，少进纤维食物，禁粘食，进食时充分细嚼，缓慢吞咽，进食后多饮开水，以冲净食管内的食物残渣[4]。
⑤反流性食管炎：原因是贲门处置支架使贲门失去功能。术后应观察病人有无暖气、反酸、上腹部烧灼感等胃食管反流症状，指导病人半卧位或高枕卧位，坐位进餐，饭前使用胃动力药及制酸药，进餐后2h内不宜平卧，平时少做低头弯腰的动作，以减少胃酸反流的发生。本研究中4例出现反流症状的患者在服用抑酸及促胃动力药物后，均得到缓解。
⑥肿瘤生长阻塞支架：食道恶性狭窄无法控制肿瘤向两端生长，超越支架形成狭窄[5]。观察病人进食情况，如病人在吞咽通畅的情况下再次出现渐序性吞咽不畅的症状，应考虑是食道再次阻塞，告知病人要及时就诊。
4小结
25例病人在支架置入过程中及置入后均未出现任何严重并发症，92％患者一次置入成功，96%经治疗吞咽困难得到明显改善，完全缓解率为72%。这与临床护理的完善密不可分，将详细了解患者心理状态、因势利导贯穿治疗全过程，术前准备全面，术中密切观察病情变化，与医师密切配合，术后严密观察病情变化，着重做好饮食指导及并发症的观察和心理护理，能降低并发症的发生，顺应了医学模式的转变，建立了和谐、信任的护患关系，体现了“以人为本，以病人为中心”的护理理念[6]，改善病人身体状况，提高生活质量，延长病人生命。
参考文献
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