【摘要】：分析当前住院医师培训中存在的课程设计问题和产生原因，运用奥苏贝尔学习动机理论和有意义学习理论，结合受训方学习动机、学习内容、能力水平，培训方培训内容、培训模式、课程安排等特点，对住院医师规范化培训课程设计提出相应建议，以期为提升住院医师培训质量和效率提供参考。
【关键词】：奥苏贝尔；学习动机；有意义学习；住院医师培训；医学教育
住院医师规范化培训是医学生毕业后正式进入临床工作前的重要的临床教育阶段，也是规范化、同质化培养合格临床医师的必经途径。住院医师规范化培训经过5年的探索和发展，组织管理体制和运行机制逐渐成熟和完善。然而，要使其质量和效率进一步提升，需要克服边际效应，从培训细节方面入手继续改进，其中最重要的是培训课程的设计。奥苏贝尔学习理论通过总结学习者特点、动机及教学者教学内容和方式等方面的规律，提出相应的、有效的学习方法[1-2]。文章将其运用于住院医师规范化培训，为其建立更加科学有效的课程设计提出建议，以达到促进培训质量和提升培训效率的目的。
顺应低段学生爱画的天性，“为书配图”活动中，让学生更深入地去阅读。在读了一本好书后，让学生根据书中的内容为书配上彩图，使学生也成为书中的一分子，真正走入书中。当一幅幅充满稚气与童趣的插图展示在教室外的走廊时，学生更是无比自豪。在“我是小作家”活动中，引导学生把读过的内容发挥想象，进行创编。如在学习一年级下册第一单元“和大人一起读”栏目中的《谁和谁好》时，鼓励学生寻找生活中的好伙伴，进行学习创编。如在读了一年级上册第六单元“和大人一起读”中《谁会飞》后，学生找到了语言表达的规律后，学着进行创编。我们还通过诵读表演、小小故事王、知识问答、采蜜忙忙忙等方式让学生展示。
二是基础性保障功能进一步强化。2013年吉林省发生了特大洪涝灾害，在省委、省政府的正确领导下，确保了主要江河堤防无一处决口，大中小型水库无一处溃坝，人员伤亡和财产损失降到了最低限度，全省防汛抗洪抢险取得了全面胜利。14个大中型灌区续建配套与节水改造、5处大型泵站工程建设、节水增粮行动进展顺利，解决了130万人的饮水安全问题，完成了110座病险水库除险加固和60个中小河流治理项目，治理水土流失面积185万亩（15亩=1hm2，下同），完成小水电发电量19.5亿kWh。
1住院医师规范化培训中的课程设计问题及原因分析
通过文献调研和部分地区现场调查发现，总体上，学员认为规范化培训在课程设计方面仍有提升空间，特别是在教学计划、教学资源、课程内容及安排等方面[3]。部分学员因为管床，参与实习带教和科研工作机会较少，所以能力提升并不明显[4]；还有学员认为培训期间的薪酬待遇是其培训动力不佳的主因[5]；一些学员因为课程设计针对性不强导致临床能力提升低于预期[6-7]。住院医师培训中，培训方和受训方是开展培训活动的主体，是影响培训效果的内因。因此，住院医师规范化培训的设计问题应从培训方和受训方两方面进行分析和改进。
目前，除5个旗县区的生活污水通过总干渠进入乌梁素海外，还有周边3个旗县、5个苏木（镇）、20多个嘎查、2个国营农场和1个乌梁素海渔场的生存、发展都与乌梁素海息息相关。圈养家畜家禽尤其是动物粪便会产生大量富含营养物的细菌，大多是直接或随地表径流流入乌梁素海而污染水体，这也是乌梁素海水体富营养化、黄藻暴发的一个重要原因。
1.1受训方的问题
资历较高的学员通常心智较为成熟，对医学基础知识有较多的了解和掌握，希望通过学习得到进一步提升，多属于认知驱动。由于培训结果直接和医师职称挂钩，因此多数学员的培训目的是职称晋升，非该专业学员通常对其他轮转科室的知识技能需求也只局限于完成培训过程通过考核，故自我提高的动力是学员参加住院医师培训的主要动机。此外，对工资、住宿、保险等需求，应归于附属层面的外在驱动力，也是学员，特别是基层医院学员参与培训的重要动机。这些动机是学员参加培训的内在动力。如何对不同动机的学员配以合适的课程，对这些动力加以利用，使其形成正面效果，应该是培训课程设计的一个重要因素。
1.2.3课程安排欠合理医学伦理学是学员学习医学专业知识的基础之一。对医学伦理有深入理解的学员才能有更好的学习心向和动力，也才能更好地培养其临床思维能力。医患沟通是医师应具备的基本素质，是开展临床工作的基础，是临床信息采集和建立和谐医患关系的重要途径。然而，有些医院或科室只重视专业知识和临床技能的培养，忽略医学伦理学、医患沟通等知识能力的学习，导致学员不能将技术和伦理相协调，做出最恰当、特别是最符合患者利益的临床决策。
1.1.3能力水平不同由于之前的学习经历不同，来自医院的等级水平和工作经历不同，导致学员的基本素质、理论知识和临床技能的掌握程度各不相同。有的学员刚刚毕业，临床知识匮乏，有的学员则走上工作岗位很多年，具有丰富的住院和门诊经历[8]；有的学员硕博就读专业型研究生，已经积累了一定的临床实践经验，能够独立担任住院医师工作，却不了解如何进行科学研究，甚至不会简单的文献查阅；有的学员就读学术型研究生，已经熟练掌握了科研方法，有了一些研究成果，却对诊断、查体、手术等操作十分陌生。如此不同的起点，必然导致在相同培训模式和内容下的效果差异。对于已经具有相关知识和能力的学员可能感觉培训课程太浅，收获不大，而对于缺乏相关知识和能力的学员则感觉课程难度较大，学起来较为困难。
1.2培训方的问题
1.2.2培训模式缺乏针对性多数培训基地由于患者众多、门诊量大，无法详细了解学员的实际情况，并提供差异化的教学方案和适合的带教医师。学员不同的培训动机、不同的专业领域以及不同的能力起点是学员认知结构系统性、认知水平、心理成熟度、行为控制能力等条件的重要影响因素，而后者又是决定培训效果的关键。如果不能针对这些需求进行不同的课程安排，或建立专人负责制度，继续以统一的模式进行一刀切式的培养或“无人负责、多头负责”的散养式培养，将会出现“吃得太饱、吃得不够、吃的不对口”等现象，势必影响培训质量和效率。
1.2.1培训内容单一枯燥医学知识本身的复杂性使得资历有限的带教医师较难建立系统的临床知识培养体系，大部分带教医师的临床课程只是针对个别案例进行讲解，对诊断、治疗等综合方面的教学缺乏系统梳理，特别是对临床知识缺少系统性总结，导致培训内容缺乏系统性。有些学员因为是非医师身份，或带教医师不愿承担风险等原因，不让学员独立进行门诊、查房、病例书写等工作，导致学员不能得到充足的临床锻炼机会，培训内容只局限于理论教学。带教医师缺乏教学经验是住院医师培训中的通病，其大部分仍采用传统的缺乏互动的灌输式教学，易使学员产生疲劳感，导致教学效率不高，教学效果较差[9]。
奥苏贝尔认为，有意义学习的核心即是在学习过程中建立新知识与学习者认知结构中已有观念的内在的、有逻辑理解力的实质性联系，从而不断进行新旧知识融合并固化为自身认知结构的一部分。按照不同的学习方式，将其分为接受学习和发现学习，前者是为学习者直接提供已成定论的内容，后者是不将结论提供给学生，而由其自己独立揭示问题的隐蔽关系，发现结论和推导方法等。二者均是学习中必不可少的过程，应根据学习对象的认知情况和学习内容加以灵活运用。
1.1.2学习内容不同学员学习的重要内容是其所在专业专科知识和操作规范。然而，由于不同专业各具特点，难易点体现在不同方面。例如：内科学员注重基本理论和基础知识的学习，熟悉内科常见病、多发病的诊断、治疗、预防和随访工作；外科学员侧重于临床基础知识及基本技能培养。如果采用统一的培养模式和培养内容，就可能导致学员所学内容不能很好地与学员需求相匹配，出现长短腿等现象。例如：内科学员理论知识基础扎实而临床操作技术薄弱，而外科学员临床操作能力强而理论知识薄弱等。不利于学员技能和胜任力的全面提高，阻碍了培训效率的总体提升。
奥苏贝尔认为，同一新知识经有意义学习，在不同学习者头脑中所获得的心理意义不尽相同，这取决于学习的动机，其很大程度上也决定着学习的结果。奥苏贝尔将学习的驱动力分为三种：认知、自我提高和附属动力。认知驱动力是要求了解、理解和掌握知识、解决问题的需要。虽然和原始的好奇倾向有关，但因其是由于学习本来所产生的内在动力，因此被认为是成人学习中的最深层次的动机力量[10]。自我提高驱动力是指通过学习和提高能力而赢得相应地位的需要。它虽是一种外部动机，但已成为成人参加学习的主要动机。附属驱动力是学习的成果或能力的提升获得长辈或领导认可的需要，是一种情感附属的外部驱动力。
2奥苏贝尔学习理论在住院医师培训课程设计中的应用
2.1奥苏贝尔学习动机理论
现场实验时，采用增压的方式将天然气样品的压力升高到10 MPa左右，然后采用GB/T 27895-2011规定的冷却镜面目测法直接测定不同压力下的烃露点，表5为直接测定的两个天然气样品烃露点。
1.1.1培训动机不同不同背景的学员往往有着不同的学习动机，年龄、工作年限、知识水平、医院等级都是影响其动机的主要因素。部分基层或年长的学员对培训政策有误解，对工资、住宿、保险等待遇有异议，造成对培训的抵触[6]，在不端正学员态度的情况下很难对其进行高效的专业知识培养。有些年轻学员踌躇满志，将顺利完成培训过程，通过培训考核当做其培训的动力，认为这有助于自己将来薪酬待遇的提高。学历较高、特别是来自大医院的学员则可能更加注重知识技能的学习和掌握，提升专业素养和能力水平，希望在今后的职业生涯中有所建树。培训动机是学员参加培训的原始动力，如果不能针对不同动机加以利用甚至逆其行之，将会使培训功亏一篑。
2.2奥苏贝尔有意义学习理论
自媒体时代的到来，开启了信息传播的新纪元，各大宗教资讯网站纷纷上线弘扬各教法旨。2017年5月11日，武当山特此举行新媒体论坛会议，会上表达了微信、微博及互联网等新媒体对景区影响力的重要性，以及如何运用新媒体对武当山景区进行宣传和营销，武当山景区对自媒体营销的运用越来越密集，营销理念越来越年轻化。
住院医师规范化培训是以提高职业素养及临床规范诊疗能力为主的系统性、规范化培训，使培训者能独立、规范地承担该专业常见病、多发病的诊疗工作[11]，其过程是系统性学习和训练，其结果是学习结果的固化和应用，与奥苏贝尔有意义学习理论条件相一致。住院医师规范化培训的学员均是取得学位教育者，但由于工作年限和经历不同，可能存在医学理论认知结构和医学技术实践能力的差异，应采取不同的方法和灵活多样的形式，发现学习和接受学习并用，使接受学习成为发现学习的基础，去引导学员认识、解释新知识，达成和已有认知结构的快速同化、融合和运用，并形成机制，利用学员成熟的学习心向和习惯，使培训效率达到最大化。
3基于奥苏贝尔有意义学习理论的住院医师培训课程设计
3.1分类指导，建立带教导师制度
根据学员不同的学习和工作背景，并通过恰当的交谈或调查，了解学员的学习动机，按照奥苏贝尔学习动机理论中的方法对学员进行分类，针对不同动机类型的学员特点进行需求分析，并提供相应的有针对性的课程安排。例如：附属动机多与感情或心理接受度有关，故给予更多心理上的辅导和帮助，使其端正学习态度；自我提升的学员通常具有一定的功利性，应进行必要的心理疏导，并强化基础知识的教学；认知动机类的住院医师较为稳定，知识基础较为牢固，在课程设计上对其进行正常的教学并配以一些拔高锻炼。对不同专业和不同能力起点的学员制定不同的培养计划和培养方案。同时，针对每类学员的特点，配以适合的带教导师，有条件的医院或科室要尽量达到一对一和从始至终的贯穿，建立培训计划制定、培训课程设计、培训过程监督指导等导师全程负责制，根据学员不同的学习习惯、能力水平和专业需要，合理设计培养方式和培训课程。
3.2引导为主，改变培训导向
从培训的总设计上进行改进，特别是要将传统的接受知识导向转变为发现为主和接受发现相辅相成的学习导向，形成从一般到特殊、从无序到逻辑、从抽象到形象的引导学习路径，达到激发学员学习的兴趣，促使其能够自主学习的目的。通过构建系统科学的教科书、讲义等教材体系，建立相应的医学专业培训知识体系，从一般性内容到类属细分，先宽后专、循序渐进，搭建学员已有认知结构和新知识的桥梁[12]；多以形象的实例和图表，清晰学习要点的逻辑性，促进新旧知识结构的融合和固化；应以开放性问题和教学方式为引导，激发学员学习热情，建立学员探索学习的心向和习惯，使知识和技能更容易被学员理解和接受，培养其创新意识。同时，加强学员的培训设计参与度，倾听学员的想法和需求，适当根据学员的意见和建议调整培训安排和课程内容，以提升学员培训的自主性。
3.3情境结合，完善培训内容和形式
以《住院医师规范化培训管理办法(试行)》要求为基础，按照引导为主的自主学习导向，并根据不同种类学员的特点和需求，从课程内容和形式上进行有针对性地改进。一方面，安排思想道德和医学伦理课程，调节学员的学习心向，端正学习态度，提高学习积极性，并固化已有的认知结构；适当安排医患沟通课程，并在临床工作中有意识地进行应用和巩固，提升其综合素质。另一方面，以临床实践操作课程为主，配以带教、讲座交流等学习内容，加强学习的互动性，以枯燥的理论联系鲜活的实际来帮助学员固化认知结构。更重要的是，将所学知识运用于新情境(如多让学员参加医师间的病例探讨和跨学科的病例会诊等)，使学员能够自主建立顺畅的发现学习路径，巩固所学知识技能。同时，还可以利用新颖、灵活的现代通讯技术和表达手段(如设立微信病例讨论群等)，在提供便利学习条件的同时激发学员的学习热情，通过加强学员间、师生间相互交流的方式，巩固所学知识技能和扩展知识面。
总之，将奥苏贝尔学习理论运用于住院医师规范化培训，可以建立更加科学、有效的课程设计，以达到促进培训质量和提升培训效率的目的。
参考文献
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Course design of resident standardized training under Ausubel's learning theory
WangChan1,ZhangBo2,YangYuehan1,JiaoQingshi3,GuWenhao3
1InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100023;2DivisionofPolicyResearch,GeneralOffice,NationalHealthCommissionofthePeople'sRepublicofChina,Beijing100044;3WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicine,Wuhu241000,China
【Abstract】:Thispaperanalyzesthecoursedesignproblemsandreasonsincurrentresidenttraining,adoptsAusubel'slearningmotivationtheoryandmeaningfullearningtheory,andputsforwardcorrespondingsuggestionsforthecoursedesigninresidentstandardizedtrainingcombin-inglearningmotivation,learningcontent,abilityoftrainees,trainingcontent,trainingmodeaswellascurriculumarrangement,inordertoprovidereferencetotheimprovementofthequalityandefficiencyofresidenttraining.
【Key words】:Ausubel;Learningmotivation;Meaningfullearning;Residentstandardizedtr-aining;Medicaleducation
收稿日期：2019-01-09
作者简介：王禅(1984-)，女，北京人，助理研究员，硕士，主要研究方向：卫生政策与管理。
通信作者：杨越涵(1985-)，女，长春人，助理研究员，博士，主要研究方向：卫生政策与管理。电话：010-52328823；E-mail:yang.yuehan@imicams.ac.cn
【中图分类号】：G642.0
【文献标志码】：A
【文章编号】：1004-5287(2019)06-0678-04
【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201906009
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