李娣（荣成市中医院山东荣成264300）
【中图分类号】R714.44【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0067-02
【摘要】目的观察活跃期施行徒手矫正持续性枕后位的临床效果。方法选择妊娠37-42周，先兆临产经B超检查证实为枕后位的产妇180例，随机分为两组，观察组84例，对照组96例。两组均行催产处理，其中观察组加用经阴道徒手旋转胎头，辅以经孕妇腹部推胎背为脊前方位的矫正方法；对照组仅进行卧位指导，即让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，比较两组生产结果。结果观察组有70例经阴道分娩，占83.3%；对照组仅24例经阴道分娩，占25.0%两组比较，差异有非常显著性（x2=30.55,P＜0.01）。结论活跃期施行徒手矫正持续性枕后位可降低难产发生率。
【关键词】持续性枕后位徒手矫正分娩
头位难产是指头位胎儿在分娩过程中发生产程进展停滞延缓或延长，需要采取手势干预才能结束的分娩。胎头位置异常是头位难产的主要原因，而持续性枕后位（POPP）是头先露中一种常见的异常胎位，占头位难产的首位，为观察徒手矫正POPP的临床效果，对180例POPP的孕妇进行比较研究，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组180例产妇为2005年1月-2009年12月在本院住院经B超证实为枕后位的初产妇，均为单胎，无明显头盆不称，无严重合并症。180例随机分为两组，观察组84例，年龄（27.12±3.31）岁，孕（39.2±2.2）周，B超预测胎儿体重（3200±250）g，胎头双顶径（9.1±0.5）cm；对照组96例，年龄（27.12±3.31）岁，孕（39.2±2.1）周，B超预测胎儿体重（3200±245）g，胎头双顶径（9.1±0.5）cm。两组孕妇年龄、孕周、胎儿体重、胎头双顶径差异无显著性，有可比性。
1.2徒手旋转胎头的指征产妇进入活跃期，胎膜已破（如未破膜，可行人工破膜），宫口扩张≥6cm，胎头最低点（骨质部）降至坐骨棘水平以下者，阴道检查确诊为枕后位，无明显头盆不称，经静点缩宫素加强产力，使宫缩间歇2～3min，持续40～50s，改变母体体位，进行卧位指导，阿托品/普鲁卡因封闭水肿的宫颈等处理，胎方位仍不能自然旋转为枕前位致产程阻滞者。
1.3方法（1）常规消毒铺巾，导尿以排空膀胱，于宫缩间歇期右手轻轻伸入阴道，拇指与其余四指自然分开，握住胎头，于子宫收缩期轻轻旋转，右枕后位时顺时针旋转90°～135°，左枕后位时逆时针旋转90°～135°，旋转成功后，应继续握住胎头，避免回转为枕后位，直到宫缩时感胎头有下降并不再回转时方可将手取出。（2）术者旋转胎头的同时，助手于孕妇腹部向胎儿方向轻轻推送胎背至脊前方位。（3）合并宫颈水肿可再行宫颈封闭一次。（4）胎头已深入中骨盆且旋转有困难时，可于宫缩间歇期轻推胎头，使先露骨质部退至坐骨棘水平，再进行旋转。（5）产力不足者静滴缩宫素加强产力。静滴缩宫素时必须有专人看护。（6）确诊为POPP经徒手旋转胎头最终以枕前位分娩者视为成功，否则失败。
1.4统计学方法数据的处理采用x2检验。
2结果
2.1两组产妇分娩方式比较见表1.
表1两组产妇分娩方式比较例（%）
注：x2=30.55，p＜0.01
表1结果显示：观察组经阴道分娩70例，占83.3%；对照组经阴道分娩24例，占25.0%而剖宫产率观察组明显低于对照组。两组比较，差异有非常显著性（p＜0.01）。
2.2两组新生儿Apgar评分比较见表2。
表2两组新生儿Apgar评分比较例（%）
注：x2=0.007，p＞0.05
表2结果显示：两组新生儿窒息发生率无明显差异，p＞0.05。提示徒手矫正POPP并不增加新生儿窒息的危险，剖宫产亦不能显著降低POPP对新生儿窒息的发生率。
2.3徒手旋转胎头前后宫颈扩张及胎头下降情况旋转胎头前宫口扩张速度为0～0.5cm/h，旋转后宫口扩张速度明显加快，平均达2～2.5cm/h，胎头下降速度平均为1.5～2.5cm/h，其中22例一经旋转为枕前位，宫口迅速开全，胎儿顺利娩出，提示徒手矫正POPP有助于宫口扩张及先露下降。
3讨论
3.1严密观察产程进展，做好产妇的身心护理POPP的孕妇心理压力大，情绪紧张、焦虑，对分娩缺乏信心，往往期待手术分娩。徒手旋转儿头前应向孕妇介绍使用此法的目的、方法以及可能出现的症状，以消除孕妇不必要的焦虑，争取孕妇的合作，助其树立自然分娩的信心。鼓励产妇进食高热量易消化的食物，必要时可静脉补充营养，以储备能量，增强体力。在宫缩间歇期指导孕妇全身放松，尽量休息。在观察产程中，如出现腹部检查发现耻骨联合上方胎头于腹中线两侧不对称，产程图显示曲线异常，宫颈扩张延缓、停滞和胎头下降阻滞及产妇过早屏气等情况，则提示有胎头位置异常的可能，应及时进行阴道内诊检查，如系持续性枕后位所致者，应施行手法旋转予以纠正。
3.2手术的注意事项（1）必须排除头盆不称以免静滴缩宫素加强宫缩时引起先兆子宫破裂甚至破裂以及胎儿宫内窘迫。（2）胎头深入中骨盆不易转动时，可将胎头轻轻上推，但上推的高度不应高于坐骨棘水平，略感胎头松动时，转位才易于成功。（3）一次旋转不成功可反复数次。旋转成功后，应继续握住胎头，避免回转为枕后位，直至宫缩时感胎头有下降并不再回转时方可将手取出。（4）宫颈封闭可反复数次（一般不超过3次）。（5）胎儿窘迫，短时间内不能结束分娩或胎儿较大不能完全排除头盆不称者应及时进行评估、权衡利弊，及时改行剖宫产。（6）宫口4近开全又不能开全者常常影响儿头下降，可上推宫颈，使宫口开全，促进产程进展。如宫口开全胎头仍为枕后位时，可徒手帮助胎儿进行内旋转，多可以枕前位结束分娩。
3.3徒手旋转POPP的意义临产后形成POPP的原因多为儿头俯屈不良，以较大径线通过骨盆各平面，造成胎头内旋转及下降受阻，形成相对性头盆不称。徒手旋转胎头可改变POPP为枕前位，使胎头俯屈，以最小径线通过产道，有利于胎儿的顺利娩出，而枕后位只有未足月的胎儿才有可能经阴道分娩。因此，胎头旋转成功与否是POPP能否经阴道分娩的关键。旋转成功者大多能经阴道分娩，反之则剖宫产的可能性大。根据本文两组新生儿Apgar评分结果的统计分析，徒手旋转POPP为枕前位，并不增加新生儿窒息的危险，有助于宫颈的迅速扩张及胎先露下降，增加经阴道分娩的机会而大大降低POPP的剖宫产率。