高丽付瑞平张园园（河南省鹤壁市淇县人民医院456750）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）03-0246-02
髋部骨折是老年常见的骨折损伤之一，据统计其发生率约占全身骨折的3.6%[1]，传统的治疗需长期卧床，易引起肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，随着医学的发展和生活水平的提高，人们对生活质量的要求越来越高，更多的老年人选择了手术治疗，原有的并发症减少，但术后局部的肿胀、深静脉血栓形成较前多发。自2008年1月至2011年12月，我们共收治老年髋部骨折患者83例，其中行手术治疗者62例，现将术前、术后护理体会总结报告如下。
1.临床资料
本组共62例，男36例，女26例；年龄60——88岁，平均年龄71.6岁。股骨颈骨骨折38例，股骨转子间骨折24例；经皮空心螺钉内固定9例，人工股骨头置换18例，全髋关节置换14例，切开复位钛板螺钉内固定15例，切开复位PFN钉内固定6例。
2.护理体会
(1)术前护理
a.心理准备密切注意患者情绪变化，倾听患者主诉，耐心认真地与患者沟通，向患者及家属讲解不良情绪会影响疾病恢复、积极手术可提高生活质量，使患者情绪稳定，积极配合手术。
b.术前准备观察患者患肢肿胀程度、肢端血液循环情况、皮肤感觉和运动情况，完善血常规、尿常规、出凝血时间测定和肝肾功能、HIV抗体、髋部及胸部X线检查。指导患者做踝泵锻炼和股四头肌舒缩训练及练习床上大小便。
(2）术后护理
a.术后观察床边心电监护24-48h，记录心率、心律、呼吸、血压及血氧饱和度；观察患者面色、意识、皮肤黏膜色泽，注意有无血容量不足的早期征象。动态检查血常规，维持血红蛋白在90g/L以上。合并糖尿病患者，术后继续监测空腹血糖和三餐后血糖。
b.体位护理患者平卧位，足尖向上，患者下肢垫一软枕，防止患肢过度屈曲和伸直；患者两腿间放一梯形枕保持患肢外展30°中立位，避免内收外旋；髋关节置换术者予以重点护理，防止假体脱位。
c.引流管护理术后创口放置引流管。定时挤压引流管，保持引流管通畅，挤压方式从近端至远端。观察并记录引流液的色、质、量，如发现引流量≥100ml/h，夹闭引流管并立即报告医生处理。
d.疼痛护理术后常规使用镇痛泵24-48h，观察有无恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应发生。使用镇痛泵后患者继续服用双氯芬酸缓释片1周，每次100mg，每日1次。
e.预防下肢深静脉血栓临床实践中发现，老年患者主动功能锻炼的意识较差，需要护士的协助和督促才能完成。据临床观察按传统习惯在术后对患肢使用抬高垫的老年人主动运动较差，并且长时间屈髋使髋关节受压而影响静脉回流[2]。采用将患肢放于软枕和平放交替，使患者采取主动运动和改变体位的次数增加，间接加强了自主功能锻炼，使静脉血流速度加快，促进淤血静脉的排空及下肢血液循环，同时督促患者进行趾、踝关节主动伸屈和股四头肌等长收缩活动，每日早、中、晚各1次，每次5-10min；对患肢肌肉进行向心性按摩，每日3-5次，每次5-10min；从术后12h开始，遵医嘱应用低分子肝素钙抗凝治疗2周[3]，同时复查凝血酶时间；观察比较双下肢肢端颜色、温度、肿胀程度、脉搏和毛细血管充盈度，询问患者肢体疼痛性质和身体感觉变化，必要时测量双下肢同一平面的周径。从而大大减少了深静脉血栓的形成。
f.预防感染观察患者体温、脉搏、呼吸、血液变化，注意切口局部有无渗血、分泌物等。保持病房清洁，定时开窗通风，严格室内空气消毒，嘱患者避免与其他感染性疾病和呼吸道疾病患者接触，减少室内陪床及探视人数。鼓励患者进行肺功能锻炼，如双上肢主动扩胸运动及健侧下肢活动、深呼吸、有效咳嗽、吹气球等，给予雾化吸入，并叩背协助排痰，防止肺部感染。术后麻醉消失后，夹闭尿管，观察膀胱充盈情况；患者自觉有尿意时拔除尿管，协助床上排尿；嘱患者多饮水，每日2000ml以上，防止泌尿系感染。患者身下垫水垫，每2h督促抬臀更换水垫，协助按摩，防止褥疮。指导并协助患者使用软毛牙刷刷牙，漱口，保持口腔清洁。
g.饮食调护指导患者进食高蛋白、高钙和有利骨质生长的食物，增加饮食中纤维素的含量，补充水分，忌食辛辣食物。根据血糖情况控制热量。
h.功能锻炼向患者及其陪护人员详细介绍术后制动时间和康复计划。术后6h将床头摇起，一般不大于30°，指导患者行足趾屈伸练习、踝泵练习、股四头肌舒缩练习。术后第3天开始指导患者进行髋膝关节屈伸运动，并由被动锻炼向主动锻炼过度；①被动锻炼方法：患者仰卧，患肢置持续被动活动（CPM）机上，系好固定带，从30°开始，每次30min，每天增加10°，最大不超过90°。②主动锻炼方法：患者仰卧位，收缩股四头肌，缓慢将足跟向臀部滑动，屈膝屈髋，足跟不离开床面。屈曲角度以不引起髋部疼痛为宜，最大不超过90°。10下为1组，每次2-3组，每日3次。康复锻炼本着量力而行、循序渐进的原则，所有床上活动均在患肢外展中立位的状态下进行。
出院指导选择患者出院前1d或出院当天进行宣教，尽量要求家属在场，①嘱咐患者多食高营养、高钙、粗纤维和富含维生素的食物，适当应用抗骨质疏松药物。②嘱咐患者定期复查骨折愈合程度及假体情况，并告知假体脱位、松动、下沉及骨溶解都是骨折的高危因素。③强化安全教育，嘱咐患者术后何时方可开始扶双拐或助行器（据手术方式决定下床时间），上肢负重，何时负重行走，进行髋、膝关节及下肢肌肉锻炼，每日3次，每次10-15min；何时复查X线平片等。④功能训练需在专人陪护下进行，以不使患者感到疲劳为度，严防头晕、腿软、摔跌发生，直到患者行走稳定并且行走疼痛和跛行消失在考虑扶单拐，应逐渐弃拐。
3.结果
所有病例均获随访，随访时间6-30个月，平均18.8个月。30例骨折内固定患者，均骨性愈合，愈合时间3-7个月，平均4个月。手术切口均Ⅰ期愈合。术后均无严重并发症发生，均恢复至骨折前生活状态，无骨折引起的明显不适。
4.体会
髋部骨折是老年常见病，并发症多，非手术治疗多难以成功，并且需要长时间制动或卧床。有效的围手术期护理是保证本病治疗成功的重要因素，术前做好心理护理，积极控制合并症；术后加强病情观察、体位护理，做好引流管护理、疼痛护理、饮食调护、积极预防下肢静脉血栓，预防感染，做好住院期间康复护理，并给以详尽的出院指导，才能保证患者获得最大限度的功能恢复，提高患者的生活质量。坚持长期门诊随访和影像学监测，定期监测有助于早期发现骨溶解、假体下沉和无菌性松动等，以便早期翻修，避免发生其他并发症。
参考文献
[1]吕厚山.认真总结经验教训积极推动人工关节外科的发展[J].中华骨科杂志，1996,16（5）：267.
[2]李凤英，黄伟华，张桂兰，等.下肢骨折并发深静脉血栓形成的相关因素分析与护理[J].护理进修杂志，2005,20（16）：544.
[3]中华医学会骨科学分会，预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）J.中华骨科杂志，2007,27（10）：790-792.