陈利琴
（太原市万柏林区中心医院山西太原030024）
【摘要】目的：分析讨论肺栓塞临床表现、误诊疾病及原因。方法：回顾性分析15例肺栓塞患者的误诊情况。结果：15例肺栓塞患者中，误诊为其他疾病的有11例，其中误诊为冠心病4例、肺部感染3例、脑血管病2例、心衰1例、慢性阻塞性肺疾病1例。结论：肺栓塞是一个被人们认识不足的疾病，临床医生不仅要提高诊断意识，更要充分了解肺栓塞的临床特点，详细问诊及体检，才能做到早期发现并诊断肺栓塞，减少误诊率。
【关键词】肺栓塞；临床表现；肺循环障碍；误诊
【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0092-02
本文所指的肺栓塞主要是指肺血栓栓塞症（PTE），其发病率仅次于冠心病、高血压，死亡率仅次于肿瘤及心肌梗死，随着诊断意识及诊断技术的提高，已从过去我国医学界认为的“少见病”变为呼吸系统的较常见疾病。未经治疗时本病死亡率可达25～30%，得到及时诊断及正确治疗时可降至8%以下[1]。因其症状多种多样，缺乏特异性，极易发生误诊，我院在2006～2012年确诊的15例PTE中11例均有不同程度的误诊，误诊原因总结如下。
1.资料和方法
1.1资料
我院于2006～2012年确诊PTE患者15例，其中男5例，女10例，年龄50～77岁，平均62岁，其中11例在初诊时被误诊为其他疾病，误诊率73%。
1.2方法
通过回顾性分析，根据病人的临床表现、体征、结合血气分析、胸部X片、心脏超声及下肢深静脉超声、心电图、血清酶学、血浆D-二聚体及螺旋CT（CTPA）、肺通气/灌注扫描等检查，于入院后1～2周15例患者得到确诊PTE。
2.结果
15例PTE中，最初被误诊为冠心病（急性冠脉综合症、心绞痛、心肌梗塞）4例，占误诊病例的首位，误诊为肺部感染3例、脑血管病2例、心衰1例、慢性阻塞性肺疾病1例。其中有原发病的：下肢深静脉血栓4例、高血压病2例、慢性阻塞性肺疾病1例、冠心病1例、恶性肿瘤1例。15例PTE的主要临床表现：其中呼吸困难、气促13例；心悸、心动过速11例；发绀8例；低血压及咳嗽各6例；晕厥4例；胸痛3例；咯血1例。
3.讨论
PTE是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死，且误诊率高，美国报道的误诊率67.7%，国内报道的误诊率80%左右[1]。国内荟萃分析结果显示，我国误诊首位疾病是冠心病[2]，其次为其他心脏病（风湿性心脏病、肺源性心脏病、扩张型心肌病、心肌炎、感染性心内膜炎等）、呼吸系统疾病（支气管炎、肺炎、原发性肺动脉高压症、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）、高血压病、脑血管病、肿瘤等。PTE发病过程较隐匿，症状多种多样，但均缺乏特异性，症状的严重程度也有很大差别。常见症状如下：不明原因的呼吸困难及气促，活动后明显；胸痛；晕厥，常伴低血压和休克；惊恐烦躁及濒死感；咯血；咳嗽及心悸等。主要体征为：呼吸系统：紫绀，呼吸急促，呼吸频率>20次/分，肺部偶闻及哮鸣或湿啰音，常伴有血氧饱和度下降；循环系统：心动过速，心率>100次/分；血压下降甚至休克，颈静脉充盈或异常搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区闻及收缩期杂音；其他如伴有发热等。肺栓塞发生的时间不同，程度不同，临床表现多样，诊断比较困难，在临床工作中易忽略及误诊。
误诊原因可归纳为：（1）思想上对PTE认识不足，警惕性差，常满足于常见病的诊断；（2）PTE的临床表现不典型，常规检查缺乏特异性；（3）原有疾病易使人先入为主，干扰诊断；（4）查体不仔细，对辅助检查缺乏全面分析。检出PTE的关键是提高诊断意识，要注意症状与体征相结合是避免误诊的最好方法。
诊断过程中要注意以下几点：(1)注意PTE的危险因素：如长期卧床、制动、骨折、肿瘤、心脏病、心律失常（尤其房颤），下肢静脉血栓、静脉曲张者；血液有高凝状态者；肥胖、高龄者等。(2)注意原有病情的变化：不能用原有疾病解释的变化，如突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀、烦躁、心动过速、血压下降、休克、晕厥、颈静脉充盈、原因不明的肺动脉高压、右室肥大、顽固心衰等，经药物治疗效果不佳的，需高度警惕肺栓塞可能。例如呼吸困难是PTE最常见的临床症状，也是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的标志性症状，当COPD合并PTE时，临床上常易被误诊为COPD急性加重期（AECOPD）。气管和支气管感染是COPD急性加重最常见的诱因，AECOPD除呼吸困难加重之外，尚有呼吸系统感染的临床表现，如咳嗽、咳痰增多、发热、痰变黄变稠，肺部听诊湿啰音增多及胸部影像学改变。COPD合并PTE时不一定存在肺部感染，故COPD患者无诱因突发呼吸困难加重，但缺乏呼吸系统感染征象时注意是否合并PTE。(3)注意心电图改变：PTE时心电图改变是非特异性的，常表现多形性，发病后即可出现，随病情发展呈动态变化。较多见的是窦性心动过速，有肺动脉及右心压力升高时可出现V1～V4的负性T波，ST段异常，有典型心电图表现SIQⅢTⅢ征的较少见，肺型p波、SISⅡSⅢ和SIQⅢTⅢ对诊断PTE较特异但敏感性低。I、avL导联没有负性T波，V1、V2出现负性T波，对于诊断PTE非常敏感。V3、V4导联没有负性T波，avF导联出现负性T波时对诊断PTE特异性很高。Ⅲ导出现负性T波高度提示PTE，Ⅲ和V1导联同时出现负性T波对于诊断PTE准确性很高[3]。心电图是PTE诊断的双刃剑，恰当应用可辅助PTE诊断，相反则易造成误诊，其中最易误诊为冠心病和心梗。胸前导联出现负性T波是PTE的“诊断陷阱”，胸痛伴心电图异常，鉴别诊断时必须考虑PTE。PTE与非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）均发病急骤，临床症状相似，D-二聚体及肌钙蛋白均可异常增高，两者均可出现胸前导联负性T波，但两种疾病的负性T波有各自的特点，PTE的负性T波出现在Ⅲ、V1、V2，在I、avL、V5-V6导联很少出现负性T波。这可能与PTE主要影响右室心肌有关。Ⅲ导对应右室下壁，V1、V2对应右室前壁，而NSTE-ACS正相反，负性T波主要出现在前壁导联I、avL、V1-V6，很少出现在Ⅲ、avF[4]。根据心电图表现，在发病初期尚不能完成其他检查（如心脏超声、肺通气灌注扫描、肺动脉造影）时能够为临床鉴别诊断提供更多线索。（4）、其他简便易行的基础检查：血浆D-二聚体虽对诊断PTE敏感性高达92～100%，但特异性低，仅40～43%左右，但其有重要的排除作用，含量<500ug/L可基本排除大面积PTE。胸X片显示斑片状浸润、肺不张、膈肌提高、胸腔积液，尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形（或楔形）致密影以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏等对诊断有重要价值。心脏超声在诊断和除外其他心血管病方面有重要价值。发现右室壁局部运动幅度降低、右心室或右心房扩大、室间隔左移和运动异常（左室后壁同向运动）对诊断有提示作用，下肢静脉超声检查对PTE也有重要提示作用。（5）主要症状的鉴别：①不能解释的呼吸困难，尤其活动后明显，常被认为心功能不全表现，从而认为患有心脏疾病。在一些误诊为心功能不全的患者，经强心、利尿、扩血管治疗无好转时应结合其他化验检查证实有否PTE。②胸痛，对年龄较大的患者，胸痛加之心电图一些导联出现T波改变，临床易首先考虑“冠心病、心绞痛”，因此对胸痛者应询问疼痛是否与呼吸或咳嗽有关。PTE引起的胸痛多为胸膜炎样疼痛，多与呼吸有关，少数为心绞痛样发作。胸主动脉夹层时常胸痛剧烈，但多伴有高血压，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显。③晕厥，晕厥可以是PTE唯一或首发症状，急性大面积PTE（堵塞血管在50%以上）导致脑供血不足时可引起晕厥，常被误诊为脑血管疾病或癫痫发作。多数伴有低血压、右心衰竭和低氧血症。伴有晕厥的PTE约占13%，病情更加危急，应引起重视。④咳嗽，多为干咳，或伴少量白痰，有时伴喘息，注意和肺炎鉴别。肺炎多伴有咯脓痰、寒战、高热、血象增高、胸部影像学改变。
综上所述，作为一名临床医生，不能因工作繁忙而降低敏锐的观察力及综合分析能力，应充分了解并认识PTE的临床特点，提高诊断意识，结合详细的病史采集、查体及完善必要的辅助检查，才能早期筛查并诊断PTE，降低误诊率。
【参考文献】
[1]何权瀛.努力提高肺栓塞的早期诊断率[J].中国医药导刊，2001.3（1）：9-10.
[2]贾卫滨，张春秀，顼志敏.中国肺动脉栓塞误诊分析近4年文献分析[J].中华心血管病杂志，2006，34（3）：277-280.
[3]郭宗生，杨新春，徐琳等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性T波的比较[J].中国实用内科杂志，2008，28（11）：953.
[4]郭宗生，杨新春，徐琳等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性T波的比较[J].中国实用内科杂志，2008，28（11）：954.