王琛郭修田（上海中医药大学附属龙华医院肛肠科200032）
【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)35-0399-03
【关键词】大便失禁中西医治疗综述
大便失禁（faecalincontinence，FI）是指各种原因引起的不能随意控制液体和固体粪便排出，包括被动性大便失禁（患者无意识的情况下出现大便失禁）和急迫性大便失禁（有意识但患者主观无法控制）[1]。大便失禁令患者有羞辱感，限制了他们的日常活动，严重影响其生活质量。欧美国家的发病率为1%～2%[2]，并且随着年龄上升其发病率逐渐升高。有文献报道大便失禁是导致老年人入住养老院的最主要原因之一。[3]
导致大便失禁的原因有多种，包括机械性损伤、神经肌肉或特发性功能障碍。妇女产伤、手术或外伤以及多次的修补手术都会造成肛周组织解剖结构破坏。[4]
控便机制是一个复杂的过程，不仅依赖于肛门括约肌的完整性更与粪便的质地、结肠和直肠功能、括约肌功能以及心理因素密切相关。目前对于大便失禁的治疗可分为保守治疗、手术治疗和中医药综合治疗三类。
1保守治疗
主要适用于肛门括约肌结构完整但功能不良的轻度和中等程度的大便失禁患者。治疗以使用衬垫、肛门栓和调整饮食结构、使用增加粪便容积及止泻药物为主。止泻药物如洛哌丁胺不仅可减少粪便中的水份增强粪便的硬度，还能提高肛门初始域值和排便感觉域值，降低直肠肛门抑制反射的敏感度，并可以减慢结肠动力。[5]Carapeti等报道将苯肾上腺素涂于肛周局部可以提高肛门内括约肌平滑肌的收缩力，增加肛门的静息压，从而减轻大便失禁的症状。[6]有报道显示小剂量的阿密曲替林口服可以通过抑制直肠动力而减轻因肛门括约肌功能下降而致的被动性大便失禁的症状。虽然药物治疗作为一线治疗大便失禁有一定疗效，但是仍存在局限性。
上世纪六十年代起就有采用肛门电刺激治疗大便失禁的报道。[7]从最初有创的植入刺激仪、针式肌电刺激仪，经过设备不断改良更新，出现了无创的表面电极和经皮肤或肛内栓式电极。非随机对照的临床研究显示这些电刺激方法都能不同程度的改善大便失禁的症状。为了明确电刺激治疗大便失禁的机理到底是通过增强括约肌的收缩力（电刺激使得横纹肌收缩）还是提高敏感度（电刺激提高了患者对肛门收缩的精确定位感觉），Norton等用随机对照研究对大便失禁患者采用肛门栓式电极在家中进行电刺激治疗，分别以35Hz和1Hz治疗频率对两组患者各治疗八周。结果显示，两组患者的失禁症状均有一定改善，且无显著性差异。该项研究提示电刺激治疗大便失禁的机理在于提高了患者肛门的敏感度而非增强肛门收缩力。[8]
九十年以来生物反馈和盆地肌肉功能训练逐渐地成为治疗大便失禁的首选保守疗法而被越来越多的医生所接受。[9]无论是括约肌结构完整而功能减退的患者还是括约肌部分缺失的患者，生物反馈治疗都有一定的疗效。[10]系统回顾文献报道显示在包涵了46篇有关采用生物反馈方法的临床研究报道中，共治疗1364例成人大便失禁，其中48.6%的患者治愈，71.7%的患者症状好转。[11]
近年来随机对照临床研究显示：保守治疗可以改善失禁的症状、生活质量、心理状态和肛门括约肌功能，其疗效是中长期的。同时是专业的饮食及生活指导对于治疗大便失禁其效果和生物反馈及盆底功能训练的作用相当。[12]
2手术治疗
2.1肛门前方括约肌折叠修补术适用于因产伤导致的肛周组织损伤的大便失禁患者。报道显示30%首次经阴道分娩妇女可通过肛门腔内超声证实存在肛门括约肌结构的破坏，而采用产钳帮助分娩的妇女其括约肌损伤的发生率可达80%。[13,14]对于不伴局部感染和脓肿的产伤妇女，无论是内括约肌损伤还是外括约肌损伤，妇产科医生均倾向于进行急性期括约肌修补术治疗，而肛肠外科医师更倾向于待炎症缓解后再进行括约肌折叠修补。[15,16]
2.2对于括约肌结构完整而功能减退的大便失禁患者，如保守治疗效果欠佳的话可以采用以下方法：
(1)肛门后方修补术报道显示肛门后方修补术的近期疗效可达75%～90%，而远期疗效较差，只有35%～50%。[17]如果同期配合盆底修复手术，往往会造成一定程度的括约肌损伤并会导致肛门平均静息压的降低。[18]
(2)骶神经刺激该方法最早运用于尿失禁患者，Matzel在1995年首次报道骶神经刺激治疗3例大便失禁患者。[19]Wexner最近的多中心133例研究证明骶神经刺激治疗大便失禁近期有效率可达90％，随访12月仍有83％的患者有效，并有41％患者完全治愈。骶神经刺激疗法是一种安全有效，且无明显副作用的治疗大便失禁的手术方法。[20]
2.3对于括约肌缺损且无法修补的被动性大便失禁患者，可以采用以下方法治疗：
(1)注射疗法包括胶原（collagen）、羟基磷灰石陶瓷微球合成钙（Coaptite）、注射用硅树脂生物材料（PTQ）、碳包覆微球（Durasphere）、乙烯和醋酸乙烯酯聚合（EVOH）等。注射疗法相对较安全、近期疗效好、并发症少。但目前仍没有足够多的随机对照文献能够说明注射疗法治疗被动性大便失禁的有效性。[21-23]
(2)骨骼肌移植成形术当内括约肌断裂严重无法修补且前期的手术治疗均告失败时，可采用骨骼肌移植成形术。1952年由Pickrell等人首次报道采用股薄肌移植治疗儿童大便失禁。[24]由于骨骼肌属于快速收缩肌，无法胜任长时间的持续收缩状态来维持肛门括约功能。如手术中将骨骼肌包裹肛门过紧则会造成肛门闭塞而无法正常排便，因此股薄肌移植成形术其效果并不理想，而逐渐淘汰。[25]后来人们开始改用臀大肌和闭孔内肌移植治疗大便失禁，均取得一定疗效。1986年Baeten等报道采用股薄肌成形术配合慢性刺激可以使骨骼肌由快速收缩肌转变为慢速收缩肌，且不易疲劳而能够达到维持肛门收缩状态的效果。[26]
(3)人造括约肌最初人造尿导括约肌用于治疗尿失禁患者取得了很好的疗效，经过改良，于1996年开始采用人造肛门括约肌治疗大便失禁。通过人工控制泵达到持续收缩状态，排便时则令其松弛，以便粪便排出。临床应用发现，无论是医生还是患者对人造括约肌都有较长的学习适应曲线，且伴有疼痛、移位、感染、无效等不良反应。[27,28]
(4)顺行结肠灌洗Malone于1990年首先实施报道采用顺行结肠灌洗技术治疗脊髓突出症患儿的神经性肠道疾患。术中将回盲部无张力地拉出腹壁，离断修剪阑尾，并造口。经由造口处插管行大量不保留灌肠，大肠内的粪便自肛门排出。灌肠液可采用1000ml生理盐水或复方电解质液、甘油液、磷酸盐等灌洗液，灌洗液一般加热到38℃左右。[29]顺行结肠灌洗得并发症有造口狭窄、插管困难、穿孔、创口感染、瘘失禁等，但并发症的发生率较低。[30]
(5)造口治疗对于顽固性大便失禁患者，如果常规治疗无效的话，为了提高患者的生活质量，增加其信心，可以采用结肠造口或末段回肠造口治疗。但是有相当部分的患者并不愿意采用该方法。[31,32]
3中医药综合治疗
3.1内治法
(1)益气健脾法适合于大便滑脱不禁，肛门下坠，面色萎黄，神疲气怯；舌淡，苔薄，脉濡细的脾虚气陷证患者。可才用补中益气汤加减。
(2)培补脾肾法适合大便滑泄，污染衣裤，面色黧黑，腰膝酸软，头晕目眩，小便清长甚或不禁；舌淡，苔薄，脉沉迟的脾肾亏虚证患者或患儿。方用右归丸加减。
(3)活血化瘀法适合大便滑脱，肛门紧缩或缺损；伴见肛门胀痛；舌淡或紫暗，苔薄白，脉弦外伤失治患者。方用桃红四物汤加减。
3.2针灸疗法
适用于无括约肌损伤的神经源性肛门失禁或特发性肛门失禁。主穴：百会、内关、神门、气海、关元、足三里、承山、肛周3点、6点、9点、12点(4穴均距肛周1cm)。配穴：脾虚不固加脾俞；肾虚不固加肾俞、命门。气海、关元、足三里、脾俞、肾俞、命门用补法，余穴平补平泻。肛周3点、6点、9点、12点，直刺，不留针，每穴快速捻转5min后出针。然后用艾条灸百会、气海、关元，温和灸。[33]报道显示八髎穴位于骶部，与盆神经传入排便中枢的位置（S2～S4）最近，因此深刺八髎穴可能通过兴奋相关神经，促进腰骶部低级中枢与大脑皮层高级中枢建立良好的神经反馈通路，调节盆底肌的运动和肌力。中医学认为百会穴位于巅顶，能升提阳气；太溪为肾之原，三阴交为肝脾肾三经交会穴，加之肾俞、脾俞，脏腑腹背，气相通应，可通调肾气；八髎穴能固摄二阴，则二便正常。
4结语
大便失禁严重影响了人们的生活质量，国内对大便失禁治疗的报道少于国外，这可能与患者的就诊率低尚未引起重视有关。中西医治疗大便失禁均有一定疗效，但仍存在不足之处。对于症状较轻或初病者，可根据患者症状体征进行辩证分型，采用中药并配合针灸治疗，同时可配合饮食调整、缓泻剂或肛门栓等保守疗法，以提高疗效。如经治患者症状无明显改善或严重失禁者，则根据患者局部生理、病理特点如括约肌收缩功能、括约肌缺损程度以及患者的基础情况而分别采用不同的手术方式进行治疗。
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