叶从英董爱琴阮丹妮
（浙江省台州市中心医院药剂科浙江台州318000）
【摘要】抗菌药物，是临床应用的最广泛的一类药物。但抗菌药物的耐药性不断加强，不仅影响了疾病的治疗效果，而且加重了患者的经济负担。本文就近年来国内外抗菌药物的使用现状以及存在的问题和解决对策做一简要的综述，为临床抗菌药物的合理用药提供参考。
【关键词】抗菌药物使用情况存在问题解决对策
【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0014-02
抗菌药物是目前临床应用最广泛的一类药物。我国的临床抗菌药物主要呈现出以下三方面特点：用量大、品种多、更新快。随着新品种的不断上市及细菌耐药菌株的增加和耐药性的增强，医院的感染性疾病发病率逐渐上升，并且感染越来越难以控制，给临床诊断治疗和预防等方面带来很大的困难。现将对抗菌药物的使用现状及存在的问题进行分析探讨并提出解决对策，为临床的合理用药提供参考。
1.国内外抗生素的使用情况
中国是抗生素使用大国，人均年消费量138g左右，而美国仅13g，两者相差10倍之多。根据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%。而世界没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率不超过30%。中国的住院患者中，抗生素的使用率估计要达到60%-70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比率高达97%，而妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区。[1]
2.存在问题
2.1.围手术期抗菌药物的不合理应用
正确合理应用抗菌药物，是各级医院保障医疗护理质量和预防医院感染不可忽视的重要环节。[3]然而在围手术期抗菌药物存在一些不合理的应用现象：①用药的时机和时限不当[5]②无指征或指征不强的预防用药。③用药的间隔不当，给药剂量偏大。④预防性使用起点很高。⑤盲目地联合用药。[6]
2.2.抗菌药物之间的联合应用不当
抗生素联合用药的目的是增强疗效，减轻毒副作用，减少耐药性的产生，从而有效地控制感染。[7]但令人担心的是许多医生在联合应用抗菌药物治疗时，不注意用药指征和药物间的协同作用，甚至两种抗菌药物会产生拮抗作用，导致治疗失败。同类抗菌素联合应用如青霉素与头孢菌素类的联合应用，二者联用属重复用药，等于是药物资源的浪费。[8]抗真菌药物联合应用可以使血液、肝肾毒性增加；不同种类药物的联合应用也可以导致某些毒性增强如头孢菌素和氨基糖苷类联合应用会导致肾毒性增加，β-内酰胺类与大环内酯类药物同时使用可降低治疗效果，产生药物拮抗作用。
2.3.无指征地使用抗菌药物以及药物更换过频
临床无指征地使用抗菌药物相当普遍，虽然抗生素无抗病毒作用，也无退烧作用，但许多医生对感冒发烧总要用一大堆抗生素，单独使用或与抗病毒药物联合使用。[9]另外，有部分医师由于对抗菌药物的抗菌作用机制和规律认识不清、掌握不牢，导致频繁更换药物品种。[9]频繁换药使各种抗菌药物维持血药高峰浓度时间过短或低水平有效血药浓度的时间过长,无法达到有效血药浓度[10],反而会加速耐药菌株的产生。
2.4.细菌送检率和药敏试验率较低
由于细菌耐药性与抗菌药物使用频率之间存在正相关因素，长期使用抗菌药物，可导致耐药菌株增加。[3]凡有条件的医疗机构都应该根据细菌学检查，培养药敏试验结果，从而选择1～2种最敏感的抗菌药物作为首选治疗。但如果受条件的限制，或病情危急，亦可根据感染过程、发病部位、病状和体征来推断致病菌，选择一种有效药，待药敏试验报告出来之后，即时调整用药方案。[11]
但是部分临床医师经验性应用抗菌药物，治疗前未及时采集标本送检，直到发现无效时才考虑取标本做药敏试验。[12]有些医师则过分强调细菌培养及药敏试验价格贵、阳性率低等客观问题，不去深究盲目用药导致细菌性耐药、菌群失调、二重感染、医院感染的风险。[3]
3.解决对策
3.1减少耐药性的产生
抗生素的耐药性已成为一个重要的公共卫生问题，与用于治疗感染的严重后果相关。[13]在临床治疗中,首先应防止或减少细菌产生耐药性并且控制耐药菌株的播散。因此在处理感染性疾病时,应该严格掌握适应证，降低抗菌药物的使用率，尤其是外科预防性抗菌药物使用率。凡属于可用可不用者尽量不用。一种抗生素如果能奏效时,就不用同时使用2种抗菌药物,从而就能减少细菌接触药物的机会。抗生素的联合应用,可以从不同的环节来阻断细菌生化代谢的过程,从而抑制耐药菌的产生。有计划地将抗菌药物分期分批的交换使用,对减少耐药菌的产生,是一种非常有效的措施。[14]因为细菌耐药性产生后不一定稳定,有些耐药菌株在停药后经过相当长的一段时间又可以恢复其敏感性。
3.2加强医院的管理制度
①医疗质量管理是医院工作的核心，而安全、有效、经济的临床用药是医院合理用药的基本原则，是医疗质量管理的核心内容之一。因此,应加强医院药事管理委员会对抗菌药物应用管理的力度，并实行奖惩措施，同时对合理使用抗菌药物和医生的业绩考核及经济利益相挂钩。针对我院抗菌药物使用中存在的问题，加强临床医生执业技能培训，同时要提高临床医生思想道德素质，增强职业道德修养，抵御各种诱惑，合理选择药物。[7]②建立抗菌药物使用的质量控制体系。制订调查表定期对抗菌药物进行调查,并及时向临床医生反馈;尤其要加强对药物不良反应和细菌耐药的监测。③严格掌握抗菌药物使用的适应证、预防用药的基本原则。严格掌握适应证严格根据药代动力学和药敏结果选用抗菌药物，改变抗菌药物应用结构，控制新型广谱进口抗菌药物的应用。
3.3加强信息反馈工作
定期统计各科抗菌药物使用率、联合用药率、微生物送检率、抗菌药物品种消耗量与药品总消耗比值。公布不合理用药典型病例，指出存在问题，提出改进意见。加强病源微生物检测工作，对接受抗菌药治疗的患者，微生物检验样本的送检率应该达到30%。同时需及时报告细菌药敏实验结果，并定期通报我院抗菌药耐药监测结果。
4.研究前景
近年来新型抗菌药物的研究开发可大致归纳为如下几个特点：①新上市抗菌药物逐年减少，短期内不会有太多的抗菌药物上市。近5年已经上市药物有达托霉素、替加环素、多利培南、卡泊芬净、米卡芬净、泊沙康唑等。②通过结构修饰，继续对已有抗菌药物进行深入开发，获得新产品。主要集中在头孢菌素类、喹诺酮类、大环内酯类等个别品种。③利用基础科学研究成果，寻找新的抗菌靶位，设计新的先导化合物，研究全新抗菌药物。新靶位包括细菌脂肪酸合成酶、对革兰阴性菌至关重要的细菌Ⅲ型蛋白分泌系统、t-RNA合成酶、细菌肽脱醛基酶，相关先导化合物已有报道。新抗菌药物研究还包括抗菌多肽、反义核酸等。④研究抗感染治疗的全新方法，如抗菌肽、噬菌体等。
参考文献
[1]储亚建.再提抗生素的滥用及管理对策[J].现代诊断与治疗,2011,22(2):95-96.
[2]王秀兰.分析国内现状，规范应用抗生素[J].医学信息,2011,24(8):5413-5414.
[3]李彦；张建勇；崔霞；抗菌药物使用中存在的问题及对策[J].实用医药杂志,2011,28(10):908.
[4]曹秀虹，赵民生，康和利.围手术期抗菌药物应用中不合理用药现象分析[J].抗感染药学,2010,7(4):274-277.
[5]王雨萍，朱雪立.从围手术期抗菌药物的合理使用谈临床药学服务[J].天津药学,2008,20(1):36-37.
[6]谷慧峰，李淑敏，孙淑敏.189例抗菌药物不合理应用的评价与分析[J].药事组织,2010,19(8)：67.
[7]郑荣明.基层医院临床不合理用药概述及对策[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(16):114-115.
[8]袁维新.我院抗菌素使用情况统计及存在问题分析[J].甘肃医药,2012,31(2):134-136.
[9]贾凤香.抗菌药物的应用现状及存在问题的探讨[M].《中国保健》医学研究版,2008,16(30):1469-1470.
[10]丁艳,吴金京,尹湘毅,张国,张皖瑜.医院感染的老年患者抗菌药物使用中存在的问题及对策[J].医学研究生学报,2004,17(10):910-912.
[11]刘莉莉,吕焕菊,王成库,刘春梅.抗菌药物的合理应用探讨[J].中国实用医药,2011,6(20)：109.
[12]张秀红，陆一.根据细菌培养和药敏试验选用抗茵药物过程中存在问题探讨[J].中国新药杂志,2011,20(20):2035-2036.
[13]NewmanMJ,FrimpongE,DonkorES,OpintanJA,Asamoah-AduA.ResistancetoantimicrobialdrugsinGhana.InfectDrugResist[J].InfectDrugResist,2011,4:215-20.
[14]何跃进.临床上使用抗生素所存在的问题及对策———附1250例应用抗生素分析[J].安徽医药,2003,7(2):147.