湖南省人民医院肝脏外二科410005
【摘要】目的：探讨品管圈活动提高原发性肝癌（简称肝癌）行腹腔镜肝叶切除患者术后早期下床活动（术后24h内）的依从性的效果。方法：便利抽样选取2015年4月15日至10月14日在湖南省人民医院肝脏外二科收治的肝癌行腹腔镜肝叶切除术患者64例，按照入院时间分为对照组和观察组，各32例。对照组患者术后行常规护理，观察组患者实施品管圈护理管理，通过同一评定标准评价两组患者术后早期下床活动的依从率。结果：品管圈活动实施后，患者术后早期下床活动依从率从56.25%提升至87.50%，差异有统计学意义（P<O．01）。结论：有效的品管圈活动可以提高肝癌行腹腔镜肝叶切除术后患者早期下床活动的依从性，提高团队合作凝聚力。
【关键词】肝叶切除术；品管圈；早期下床活动；依从性
品管圈（QCC-QualityControlCircle）就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。它是一种比较活泼的品管形式。目的在于提高产品质量和提高工作效率。术后治疗依从性（compliance）指患者的行为（如：服药、饮食及改变其生活方式等）与临床医嘱的符合程度。根据研究调查显示［1-3］，早期下床活动时间范围指患者术后24h内。虽然在工作中广泛推荐术后早期下床，但是很少从患者角度考虑，患者术后第一天下床活动的的确很少，这应该受到医护人员的重视，并应该采取积极有效的护理措施。［4］
为进一步提高肝癌行腹腔镜肝叶切除患者术后早期下床活动的依从性，我科2015年4月开始，探讨以品管圈活动的形式提高肝癌患者行腹腔镜肝叶切除术后患者早期下床活动的依从性，取得了良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年4月15日至5月19日期间于我科接受治疗的32例肝癌行腹腔镜肝叶切除术患者作为对照组，2015年9月1日至10月14日期间于我科接受治疗的32例肝癌行腹腔镜肝叶切除术患者作为观察组。观察组男20例，女12例，年龄在43-76岁之间，平均年龄为（58.32.2）岁；对照组男23例，女9例，年龄在42-78岁之间，平均年龄为（60.31.2）岁。两组患者均无严重器官功能障碍，具有正常的认知能力。两组患者的年龄、性别及疾病种类及病情严重程度比较，差异无统计学意义，具有可比性（均P>0．05）。
1.2方法
对照组采用常规护理模式，观察组应用品管圈活动方法，具体内内容如下：
1.2.1成立品管圈组织小组科室护理人员自愿报名参加品管圈活动小组。本次共8人报名参加，包括2名主管护师、3名护师、3名护士，选出品管圈圈长1名，负责协调小组的活动，护士长为督导员。召开品管圈圈员会议，集体讨论，确定圈名为“支撑圈”，同时确定圈徽图案。每周三下班后进行1h的小组讨论活动。首先由近段时间主要负责的圈员做汇报。后进行讨论，对品管圈活动中遇到一些共性或特殊的问题，及时通过查找资料和集体讨论的方式予以解决。
1．2.2确定品管圈主题由全体圈员通过头脑风暴法，列出所有待解决的问题，再采取评价法所总结出的问题就上级政策、重要性、迫切性、圈能力等4个方面分别打分，最终确定以“提高原发性肝癌行腹腔镜肝叶切除术后患者早期下床活动的依从性”为活动主题。
1.2.3活动计划拟定按照PDCA（plan—do—check—action）程序，小组制定详细的活动计划表。2015年4月至6月第一周为主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析及对策拟定阶段；5月第五周至8月为对策实施与检讨阶段；9月至10月第三周为效果确认和标准化阶段；10月最后两周为检讨及改进、成果发表阶段。
1.2.4现状把握根据依从性评价表（表1）及计算方法：早期下床活动依从率=（依从性佳的病人数/术后病人总数）*100%［5］，对2015年4月至5月行手术治疗的32例对照组患者进行调查，结果显示，遵医嘱早期下床活动，依从性佳的患者仅占56.25%（18例）。而影响患者早期下床活动的最大原因为宣教不到位以及疼痛控制不佳（表2）.
注：12-16分为依从性佳小于12分为依从性差
1.2.5目标设定通过品管圈活动的目标值设定公式［6］，对活动后患者早期下床活动依从性进行了目标设定。目标值=现况值＋改善值=现况值＋（现况值×改善重点×圈能力），改善重点为宣教不到位及疼痛控制不佳百分比（57.14%），圈能力设定为78%。故本次活动的目标值即将肝癌术后患者早期下床活动依从性提升至56.25%＋（56.25%×57.14%×78.00%）=81.32%
1.2.6解析通过头脑风暴法，分别从人员、物品、管理、方法等方面进行原因分析进行要因选定，绘制鱼骨图，并通过531打分法打分，进行要因确定。得出导致疼痛控制不佳的要因为：疼痛治疗观念陈旧；疼痛治疗未个体化；疼痛管理制度不完善。宣教不到位的要因为早期下床活动评估不一致；早期活动计划实施不到位；宣教资料不完善。得出要因后根据“三现法则”及实际观察法、现场访谈法的验证方法，通过5W2H法查检，［7］最后得出真因：宣教资料不完善；早期下床活动评估不一致；早期活动计划实施不到位；疼痛管理制度不完善。
1.2.7对策拟定通过头脑风暴法针对造成患者术后依从性低的真因，分别制定了相关措施，并落实执行到专人负责。宣教资料不完善：制定单独的快速康复宣教手册，列明围手术期如何促进早期活动的事项；早期下床活动评估不一致：建立肝癌患者术后早期下床活动评估指引；早期活动计划实施不到位：制定早期活动具体实施计划表；疼痛管理制度不完善：制定符合科室特色的疼痛管理工作流程表。
1.2.8对策实施与检讨将拟定的对策落实执行，并进行相应考核。
1.2.8.1宣教资料不完善制定单独的《快速康复宣教手册》，列明围手术期如何促进早期活动的事项（1）制定《快速康复宣教手册》，在患者入院时即发放与患者，并在围手术期着重强调。（2）在科室走廊及病房内悬挂相关内容的宣教资料。
1.2.8.2早期下床活动评估不一致建立肝癌患者术后早期下床活动评估指引（1）明确患者基本情况：a、手术后患者麻醉清醒，无麻醉并发症；b、术中无输血，术后无切口和引流管渗血；c、术后血压、心率、血氧饱和度正常；d、患者肢体活动正常，无残疾；e、与手术医生沟通，了解患者手术情况；（2）在上述基础上进行肌力评级，肌力达到3级作为下床的依据，随后实施渐进的下床活动计划。当患者肌力<3级时则进行床上主动或被动活动。［8-10］
1.2.8.3早期活动计划实施不到位制定早期活动具体实施计划表（表3）要求责任护士落实到位，并且班班交接。同时需注意：（1）早期活动应遵循循序渐进、量力而行的原则，不可操之过急。（2）在病房内悬挂术后翻身法示意图。（3）考虑到个体差异，精神及体力佳者可酌情将术后第3天的内容提前至术后第2天下午进行。年老体弱或有其他特殊情况者可延后ld天进行。（4）首次垂坐于床旁时，需指导患者先静坐10秒再将双腿垂于床旁。同时观察患者有无眩晕、恶心、呕吐、心悸等症状。（5）首次下床行走时，身体前倾，双手放于腰部两侧，朝腹部略微用力，使腹部处于松弛状态，以减轻因活动引起切口疼痛。（6）指导患者妥善固定引流管，保持引流袋低于引流部位，避免引流管折叠、扭曲、滑脱；活动时严密观察患者面色、脉搏、呼吸、切口敷料渗出情况，如出现呼吸急促、面色苍白、出冷汗、切口剧痛、出血等现象立即停止活动。（7）患者身旁不能离人，防止跌倒。（8）活动中给予患者适当的表扬或鼓励，培养坚持活动的积极情绪。［11-13］
表3肝癌行肝叶切除术后早期活动方案
1.2.8.4疼痛管理制度不完善制定符合科室特色的疼痛管理工作流程表按照疼痛评估、疼痛干预、效果评定及改进、总结反馈四方面将疼痛管理落实到患者入院至出院的每个环节。（1）询问病史，入院即建立疼痛评估单，运用疼痛评估尺进行疼痛分级，评分>7分Qh评；3<评分<7分Q6h评；1<评分<3分Qd评；静脉给药0.5h复评，口服给药1h后评。术后患者在术后6h进行评估。（2）疼痛评分≤3分：非药物干预措施；疼痛评分4～6分：非药物干预措施及遵医嘱使用药物干预措施（非甾体类及弱阿片类等联合使用）；疼痛评分≥7分：非药物干预措施及遵医嘱予以药物干预措施（强阿片类药物与非甾体类抗炎药等联合使用）。（3）遵循33原则：依据评估尺，疼痛控制<3分；每日爆发疼痛及药物解救<3次。（4）根据所实施的流程进行总结反馈：患者对疼痛控制的满意程度；护士是否按照分工履行疼痛护理职责；护士实施无痛护理服务的行为是否符工；作程序的规范化或标准化；疼痛治疗是否个体化。
1.2.9效果确认（1）根据依从性评价表对术后患者进行评价，以2015年4月15日至5月19日的调查结果为活动前，2015年9月1日至10月14日的调查结果为活动后；（2）无形成果评价：包括QCC手法、解决问题能力、和谐度、沟通协调能力、责任心、积极性、团队凝聚力及自信心6个方面，由圈员以自评方式评分，求取平均分并制作雷达图。
2结果
2.1有形成果品管圈管理前后两组患者早期下床活动依从性比较（表4），结果显示，品管圈管理实施前后患者术后功能锻炼依从率分别为56.25%和87.50%，两组比较差异有统计学意义（P<O．05）。活动前显示，依从性佳的人数占56.25%，目标值定为81.32%，。目标达标率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%=（87.50-56.25）/（81.32-56.25）×100%=124.65%，表明本次QCC活动目标达成率高达124.65%。
2.2无形成果通过品管圈活动全体圈员在QCC手法、解决问题能力、和谐度、沟通协调能力、责任心、积极性、团队凝聚力及自信心方面均有提高.
3讨论
3.1品管圈活动有助于提高肝癌行腹腔镜肝叶切除术后患者早期下床活动的依从性目前快速康复普遍应用于外科手术治疗中，在快速康复理念里Powers［1］将术后早期下床活动定义为术后第1天从床上坐起、站立、行走和椅子入座；Gatt［2］等将术后早期下床活动定义为手术当天离床活动，手术后第1天步行走廊的距离；Ramírez［3］等将术后早期下床活动定义为术后第1天离床活动，并且至少入座休息6h。作为肝脏外科，肝癌患者为我科收治的主要病种，而腹部手术则为其治疗的常规术式。由于组织的创伤、炎症的刺激导致胃肠功能的减弱或消失以及肺部并发症的出现，增加患者住院天数，加重患者经济负担，使患者整体满意度下降。［14］术后早期下床活动能促使胃肠功能恢复，预防腹胀，促进血液循环，预防血栓形成，预防精神抑郁，减少坠积性肺炎的发生。［15］对于缩短手术恢复期、尽快恢复日常生活能力有重要作用。术后早期下床活动已成为当下护理工作的重要内容。通过品管圈活动，增强患者对疾病的认知程度、多元化宣教方式、规范早期活动指引及活动方案方法、有效缓解术后疼痛及心理支持等方式，患者术后早期下床活动依从性从56.25%升至87.50%，提高了患者术后早期下床活动的依从性。
3.2品管圈活动有助于提升护士综合水平此次品管圈活动共历时7个月，在整个过程中护士的工作由被动转向主动，积极参与其中。“支撑圈”通过专业知识的培训提高了护理人员整体专业知识水平。通过头脑风暴法、甘特图、鱼骨图、流程图、柱状图、柏拉图、原因分析、雷达图等方法，拟定方案并实施，增强护士自觉发现问题意识、分析解决问题的能力和沟通能力，同时增强科室护理团体的凝聚力。在品管圈活动中，让护士主动参与科室质量管理和分析，提升了护理团队的管理能力和责任心，使护理人员对自我价值的的认可得到一定程度的提升。
3.3品管圈活动有助于提升护理服务质量从而提高患者满意度通过开展品管圈活动，小组成员积极参与，制定了符合科室特色的《快速康复手册》以及疼痛管理流程，规范了早期下床活动的指引及方案，并且严格执行，班班到人。同时，对不同级别的护士进行统一培训，可达到宣教同质化的目的，使患者在接受不同级别护士进行功能锻炼指导时均能收到统一效果，增强了患者对护理工作的信任，提高了患者的满意度。护理人员在工作中能够及时有效地发现并解决存在的护理问题，提高了护理质量。
4.结语品管圈是一种自下而上、自主和人性化的管理方法［16］。其应用能够有效提高原发性肝癌行腹腔镜肝叶切除术后患者早期下床活动的依从性，达到护理质量的持续改进。在品管圈活动过程中赋予圈员真实的参与感，在工作中获得满足感与成就感，从而激发她们工作热情和积极性，更加主动参与科室管理。不仅加强了医护人员解决问题的能力，而且提升了整个医疗团队的工作积极性和集体荣誉感。
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