摘 要：目的研究腹腔镜联合内镜一期治疗肾及肾盂输尿管连接部多发结石合并脓肾的优势。方法 我院泌尿外科利用双镜联合（腹腔镜+内镜）技术，在2019-03-14 为一位肾及肾盂输尿管连接部多发结石合并脓肾的患者一期完成取石术。结果 术后无结石残留，肾积水明显好转，无大出血、感染等并发症，术后第8 天拆线并拔除导尿管，第11 天拔除双J 管，第12 天出院。住院时间18 天。结论 双镜联合一期治疗肾及肾盂输尿管连接部多发结石合并脓肾安全有效，并发症少。由于不涉及碎石过程，无碎石残留，术后可早期拔除双J 管，并且能有效降低结石复发率。
关键词：双镜联合；复杂性结石；脓肾；早期拔除双J 管；结石复发
0 引言
肾及输尿管上段结石合并脓肾的首选治疗方式是标准通道经皮肾镜超声碎石清石术（PCNL）[1]。但该术式存在穿刺失败、通道丢失等风险。且术中需要向肾盂内加压注水，术后易发生全身炎症反应综合征（SIRS）。如结石负荷较大，还需要多次碎石。而且许多基层医院未配备超声碎石清石系统。而腹腔镜联合内镜则无需肾穿刺，不增加肾盂压力，不使用超声碎石清石系统，一期取出结石。2019-03-14，我科采用双镜联合技术，为一位肾及肾盂输尿管连接部多发结石合并脓肾的患者一期完成取石术，现报道如下。
在境外流通的中国古代货币不止一种，每一种都带有鲜明的时代特色，通常都是那个朝代最出色的货币。比如汉“五铢”钱，钱文为“五铢”，篆书横读，光背，直径26毫米左右，穿径约10毫米，重如其文，重量以3～4克者居多，少数的超过 4克，大小轻重适中，形制美观，合乎当时社会经济发展状况与价格水平对货币单位的要求，便于携带，特别是外郭的采用可以保护钱文，不容易磨损，因而在汉武帝以后的西汉、东汉、蜀、魏、晋、南齐、梁、陈、北魏、隋等朝代均有铸造，使用时间长达739年。“五铢”钱成为我国历史上铸行数量最多、铸造流通使用时间最长、最为成功的长寿货币。
1 资料与方法
1.1 临床资料。患者，男，36 岁，于2019 年03 月08 日因“右腰部阵发性绞痛3 周”入院。无发热，无尿路刺激症状，无肉眼血尿。既往无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。无手术史。查体：T 36.3 度，Bp 130/80 mmHg，双肾区平坦，右肾区叩痛（+），右侧输尿管途径深压痛，膀胱区不充盈，无压痛。入院前在门诊行泌尿系B 超：右肾结石；右侧肾盂输尿管连接部结石；右肾积水，集合系统分离39 mm（见图1）。
1.2 方法
图1 患者2019-03-05 在我院门诊行泌尿系B 超检查
1.2.1 术前准备：入院后查血常规：白细胞 4.47×109/L，中性粒细胞百分比63.70%，超敏C 反应蛋白 3.45 mg/L。尿常规：定量白细胞 15/uL。肝肾功能：谷丙转氨酶82.0U/L，谷草转氨酶 44.9U/L，谷氨酰胺基转移酶 177U/L，肌酐 97.8 umol/L.。静脉泌尿系统造影+KUB：右肾结石，约1.0×0.7 cm；右侧肾盂输尿管连接部结石，约1.5×1.5 cm；右肾积水（见图2）。全腹部CT：右肾结石；右侧肾盂输尿管连接部结石；右肾积水（见图3）。术前予头孢米诺 1 g bid 抗感染治疗。因患者肝功能异常，三日后复查肝功能：谷丙转氨酶 60.0U/L，谷草转氨酶35.2 U/L，谷氨酰胺基转移酶 146U/L。评估患者身体情况可，无手术禁忌。术晨6点钟，复测体温为36.3℃。
图2 患者入院后行静脉泌尿系统造影+KUB 检查
图3 患者入院后行全腹部CT 检查
1.2.2 手术设备：腹腔镜器械、电凝钩、胆道镜、套石篮等。
（1）标准通道经皮肾镜超声碎石清石术是治疗肾及输尿管上段结石合并脓肾的首选方式。双镜联合取石术和标准通道经皮肾镜超声碎石清石术的住院时间相当。双镜联合手术更安全，术后并发症更少。而经皮肾镜手术时间短，术后恢复快。
2 结果
（3）相较于经皮肾镜和输尿管镜手术，双镜联合不增加肾盂内压力，术后不易出现感染性休克或全身炎症反应综合征，预后更佳。
图4 患者2019-03-23 复查泌尿系B 超见右肾积水明显好转
3 讨论
1.2.3 手术方法：全麻，取左侧卧位，在腋中线髂嵴上1 cm作一1 cm 切口，用右手示指分离腹膜后腔。用自制气囊扩张腹膜后腔。分别在腋前线、腋后线肋缘下置入直径5 mm、12 mm 穿刺套管，在腋中线髂嵴上切口置入直径5 mm 穿刺套管，放置腹腔镜，建立气腹。打开肾周筋膜，分离并暴露右侧输尿管及肾盂，见肾盂输尿管连接部膨大，水肿，切开肾盂，见浑浊尿液流出，吸引器吸尽浑浊尿液后，取出肾盂输尿管连接部结石，见结石三角形，直径约2.0 cm，不规则。然后，将内镜（胆道镜）自Trocar 置入肾盂，见肾上盏内淡黄色椭圆结石一枚，约1.0 cm，予内镜下套石篮完整取出结石。自切开的肾盂向下置入双J 管一根内引流，4-0 可吸收线间断缝合切开的肾盂。后腹腔置入皮管引流一根。彻底止血后，逐步退出Trocar。
（4）在经皮肾镜和输尿管镜碎石术中，通常将结石击碎至3 mm 以下，待术后自行排出体外。但术中残留的碎石可能成为新的核心，形成新的结石，导致结石复发。而双镜联合取石术不涉及碎石过程，术后无碎石残留，可显著降低结石复发率。
（2）对于没有超声碎石清石系统的医院，在治疗肾及输尿管上段多发结石合并脓肾时，通常需要一期行肾穿刺造瘘，二期行经皮肾镜碎石取石术[2]。或一期行输尿管镜下双J管置入术，二期行输尿管镜下碎石取石术。而双镜联合无需超声碎石清石系统，一期即可完成手术。
患者一期完整取出两枚结石，手术时间110 min。术后连续3 天测早晨6 点体温：37.1℃、36.8℃、36.6℃。术后第3 天查血常规：白细胞数4.81×109/L，中性粒细胞百分比 71.10%，超敏C 反应蛋白＜0.50 mg/L。术后第8 天拆线并拔除导尿管，第9 天拔除后腹腔引流管，复查B 超：未见结石影；右肾积水，集合系统分离19 mm（见图4）。术后第11 天（局麻）膀胱镜下右侧双J 管取出术，第12 天顺利出院。住院时间18 天。
本试验采用Langmuir吸附模型和 Freundlich吸附模型对两种吸附剂的吸附过程进行拟合测定。吸附等温线是评估吸附剂吸附性能的一个重要因素。
（6）在治疗肾及输尿管上段多发结石时，相较于单纯腹腔镜下肾盂切开取石术，双镜联合可显著提高取石成功率，缩短肾盂被切开的长度，降低手术难度，缩短手术时间，降低术后尿漏等并发症的发生率。
（5）相较于传统开放手术，双镜联合创伤小，出血量少，术后恢复快。
（7）留置双J 管会导致尿路刺激征、血尿、尿路感染的发生。长期留置双J 管使输尿管口抗反流机制消失，出现腰痛、尿痛等不适。双镜联合取石术不涉及碎石过程，术后不需要经自然腔道排出碎石，可早期拔除双J 管[3]。
DCFR第二编第六章规定了多项关于代理的规则，却未规范代理人与被代理人之间的内部关系。II.-6:101宣称：本章所含规定仅适用于代理行为在被代理人与第三方缔约人之间、以及在第三方缔约人与代理人之间创设的外部关系。这一态度与《国际商事合同通则》2.2.1第2款相同。在关于代理制度之一般的II.-6:105和II.-6:107中，统一规定直接代理和间接代理则是一项意义非凡的新事物。说到底，这两个条文都受到了《日内瓦公约》第12条和第13条第1款的影响。
4 结论
双镜联合一期治疗肾及肾盂输尿管连接部多发结石合并脓肾的个案中，取得了很大的成功。值得进一步推广。
画面是视频结构的基本组成单位，画面造型包括画面的构图、景别、光影、色彩等，都是剪辑的重要因素。光影的明暗强弱，色彩的冷暖浓淡，具有强烈的造型表现力。学生没有专业的灯光设备，实际拍摄时因为角度不同、时间段的差异、阳光照射强度的区别等各种原因，导致拍摄的素材在色调、光线等方面，存在缺陷或不尽如人意，如画面光线暗淡、色彩存在偏差等，影响观看效果。重新拍摄已经不可能，但可以借助会声会影，对画面的色调、光线进行重新调整，呈现给观众最佳的视觉享受。
参考文献
[1] 刘兆飞,黄永斌,张海涛,等.低压灌注超声碎石清石治疗感染性肾结石42 例疗效观察[J].中国微创外科杂志,2017(6)：78.
[2] 杨旭东.尿路结石手术取石后复发原因的探讨[J].中国实用医药,2013,8(30)：276-276.
[3] 李杰,苟欣,邓远忠,等.输尿管镜钬激光碎石后双J 管留置时间与并发症研究[J].重庆医科大学学报,2010,35(6)：935-937.
中图分类号：R364.2+5
文献标识码：B
DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.88.143
本文引用格式：李子昊.双镜联合一期治疗肾及肾盂输尿管连接部多发结石合并脓肾[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88)：216-217.
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