张怡袁卫红（通讯作者）
（昆明医科大学第二附属医院核医学科650101）
【摘要】目的分别观察60例经过131I治疗的单叶Graves，病患者和双叶Graves，病患者的临床和随访资料，分析和比较131I治疗单叶Graves，病和双叶Graves，病患者的临床疗效。方法两组患者分别采取131I治疗，治疗后均进行随访观察，通过对比131I治疗后甲状腺缩小程度及治疗疗效的情况，来分析131I治疗单叶Graves，病及双叶Graves，病的临床效果。结果单叶Graves，病131I治疗组：治疗前后甲状腺体积缩小有明显的统计学差异。痊愈43例（71.7％）、好13例（21.7％）、无效4例（6.6％），有效率93.3％，治愈率71.7％。双叶Graves，病131I治疗组：痊愈46例（76.7％）、好转11例（18.3％）、无效3例（5.0％），有效率95.0％，总治愈率76.7％。结论对于单叶Graves，病采取131I治疗，其疗效与131I治疗双叶Graves，病并无明显差异。单叶Graves，病患者，针对甲状腺显像中摄锝功能亢进的一叶甲状腺组织进行估重，采取131I治疗，只要治疗剂量得当，坚持个体化治疗方案，加强治疗后随访，均可达到有效的疗效。131I治疗单叶Graves，病，具有有效、安全、经济的优点。
【关键词】Graves，病核素治疗131I
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0045-03
Theclinicalanalysisof131ItreatmentinthesingleleafGraves,diseaseZHANGYi,YUANWei-hong.
DepartmentofNuclearMedicine,thesecondAffiliatedhospitalofKunmingUniversity,Kunming650101,China
Correspondingauthor:YUANWei-hong,Email:yuantianhe@163.com
【Abstract】ObjectiveThesingleleafGraves,andthedoubleleavesGraves,patientswereobservedin60casesafter131Itreatment,andobservetheclinicalandfollow-updataofpatients,analysisandcomparisonof131IinthetreatmentofthesingleleafGraves,andthedoubleleavesGraves,inpatientswithclinicalefficacy.MethodTwogroupsofpatientswereadopted131Itreatment,follow-upobservationwereperformedaftertreatment,comparedwiththe131Itreatedthyroidnarrowingeffectdegreeandtreatmentsituation,toanalyzethe131ItreatmenteffectinthesingleleafGraves,andthedoubleleavesGraves,.ResultThesingleleafGraves,131Itreatmentgroup:beforeandafterthetreatmentofthyroidvolumereductionofthestatisticallysignificantdifference.43caseswerecured(71.7%),improvedin13cases(21.7%),invalid4cases(6.6%),effectiveratewas93.3%,thecureratewas71.7%.ThedoubleleavesGraves,131Itreatmentgroup:46caseswerecured(76.7%),improvedin11cases(18.3%),invalid3cases(5%),effectiveratewas95%,thecureratewas76.7%.ConclusionForthesingleleafGraves,diseasetake131Itreatment,thecurativeeffectoftreatmentwith131IinthedoubleleavesGraves,diseasewithnotsignificantdifference.ThesingleleafGraves,patientsinthyroidtissue,thyroidscintigraphyintheuptakefunctionhyperfunctionoftheleafwerereassessed,adoptedthe131Itreatment,aslongasthetreatmentdoseproperly,adheretoinpidualizedtreatmentplan,strengtheningfollow-upaftertreatment,canachieveeffectiveresults.131ItreatmentofGraves,disease,hastheadvantagesofsimple,effective,safe,andeconomy.
【Keywords】GravesdisaeseRadionuclidetherapy131I
自身免疫性甲状腺疾病（autoimmunethyroiddiseases，AITD）是一组作用于甲状腺细胞和体液免疫反应的综合征，也是一种临床上常见的器官特异性自身免疫性疾病。Graves，病（Graves，disease,GD）是自身免疫性甲状腺疾病中最常见的一种疾病[1]，也是甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）的最常见疾病类型。GD系指由多种病因导致体内甲状腺激素（thyroidhormones,TH）分泌过多，临床主要表现为甲状腺弥漫性肿大、突眼、神经兴奋性增强及心悸、多汗、体重下降等高代谢症候群等[2]。
GD可发生于任何年龄，高发年龄为20～50岁。男女之比为1:4～6，在国内成年女性发病率约占女性人群的1.2％，且其发病率呈逐年上升的趋势［3］。2010年对中国十城市15181例居民甲状腺疾病的流行病学调查结果显示甲亢患病率为1.1%[4]。
目前治疗GD较为成熟的方法主要有抗甲状腺药物治疗（antithyroiddrugmedication，ATD）、放射性131I治疗（radioiodinetherapy，RIT）、甲状腺次全切除术[5]（near-totalresection，NTR）。
GD患者甲状腺显像时常见双叶甲状腺弥漫性肿大，但也有一部分患者仅有单叶甲状腺弥漫性肿大。本文将2011年－2013年期间采用131I治疗的单叶Graves，病及双叶Graves，病患者各60例的临床病例研究情况报道如下。
1、对象和方法
1.1对象
临床确诊的单叶Graves，病组患者60例，男性22例，女性38例，年龄19－61岁，平均年龄38.13岁，病程3月－6年，甲状腺重量30－70g不等（50.00±12.92g）。
临床确诊的双叶Graves，病组患者60例，男性24例，女性36例，年龄20－65岁，平均年龄35.43岁，病程2月－5年，甲状腺重量40－110g不等（64.50±21.11）。
两组患者均有不同程度的甲状腺机能亢进的临床表现（如：易激动、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、甲状腺肿大等），血清甲状腺激素水平的测定：三碘甲状腺原氨酸(triiodothyroxine，T3）、四碘甲状腺原氨酸（tetra-iodothyroxine，T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（freetri-iodothyroxine,FT3）、游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）、均高于正常值范围，敏感促甲状腺激素（sensiblethyroidstimulatinghormone,sTSH）低于正常范围。两组患者均经过99mTcO4－甲状腺显像判断，其中单叶Graves，病影像表现：仅有一叶甲状腺肿大，轮廓清晰，放射性分布均匀，摄锝功能增强。触诊：单叶甲状腺肿大，内未触及结节。排除功能自主性甲状腺腺瘤。双叶Graves，病影像表现：双叶甲状腺弥漫性肿大，放射性分布均匀，摄锝功能增强。
1.2方法
两组患者于131I治疗前、131I治疗后3个月、6个月、12个月进行随访，均采空腹静脉血3-4ml置非抗凝管，3800转/min离心4min，取上清液置于-20℃冰箱保存备用。分别检测T3、T4、FT3、FT4、sTSH。于治疗前、治疗后12个月99mTcO4－甲状腺显像测量甲状腺大小。
1.2.1甲状腺激素水平测定
T3、T4、FT3、FT4、sTSH的测定采用ANYTEST-NZ时间分辨荧光分析仪，操作参照厂家说明书进行。
1.2.2131I治疗前准备
1.2.2.1临床检测：检测患者血清T3、T4、FT3、FT4、sTSH，肝肾功能，血常规，心电图及99mTcO4－甲状腺显像等。
1.2.2.2临床体检：记录体温、心率、血压等。
1.2.2.3治疗前应停用ATD、中药及含碘食物和药物2～4周以免影响131I的吸收。
1.2.2.4甲状腺摄131I功能试验：患者空腹口服Na131I口服液3uci，测定甲状腺最高摄131I率，作为计算个体化131I治疗剂量的数据。
1.2.2.5甲状腺重量计算：通常根据甲状腺SPECT显像及甲状腺触诊
结果来确定甲状腺的重量。
1.2.2.6治疗剂量的计算：
每克甲状腺组织计划摄取131I量(μci)×甲状腺质量（g）
131I治疗剂量(μci)=甲状腺最高（或24h）吸131I率％
注：每克甲状腺组织计划摄取131I量：70-120μci.g。
并根据患者年龄、病程、甲状腺大小、质地、既往治疗情况加以适当调整。
1.2.2.7患者在131I治疗前签署知情同意书。
1.2.3131I治疗
1.2.3.1方法：空腹口服Na131I口服液。两小时后方能进食。
1.2.3.2对症处理：对合并肝功能损害者用护肝药；合并粒细胞低下者用利可君等升白细胞药物；对心率大于100次/分和精神紧张的GD患者，给予服用β受体阻滞剂至心率达正常。
1.2.4131I治疗注意事项
1.2.4.1131I剂量要准确分装。
1.2.4.2服131I后2小时应禁食，以免影响131I的吸收。
1.2.4.3服131I后应根据病情休息几天，避免精神刺激和感染，勿揉压甲状腺，利于预防甲状腺危象及症状加重。
1.2.4.4服131I后2周内禁服含碘食物与药物，以免影响131I的吸收而降低治疗效果。
1.3仪器和试剂
1.3.1采用美国GE公司符合探测InfiniaHawkeye－4SPECT－CT，配低能通用型准直器。静注99mTcO4－3－5mCi（111-185MBq）后20Min行颈部正位静态采集。矩阵128×128，放大倍数1.0，采集计数300K。
1.3.2苏州新波ANYTEST-NZ时间分辨荧光分析仪。
1.3.3科大创新股份有限公司中佳分公司MN-6110甲状腺摄131I功能测定仪。
1.3.4德国Heraeus公司400R型低温离心机、Haier4℃/-20℃电冰箱
1.3.5T3、T4、FT3、FT4、sTSH的试剂盒，由苏州新波生物技术有限公司提供。
1.3.6Na131I口服液、99mTcO4－显像剂由四川中核高通原子能科技股份有限公司提供。
1.4疗效判定
确定疗效以131I治疗后半年复查结果为依据。
1.4.1痊愈（包括甲状腺机能减退）：患者症状和体征完全消失，复查T3、T4、FT3、FT4、sTSH恢复正常，或出现甲减均视为痊愈。
1.4.2好转：患者症状减轻，体征部分消失，血清T3、T4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平者视为好转。
1.4.3无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清T3、T4、FT3、FT4水平无明显降低。
痊愈、好转两者计为有效，计算有效率。痊愈（包括甲低）计为治愈，计算治愈率。
1.5统计分析
采用SPSS17.0统计处理软件将实测数据进行处理，均以x-±s表示，比较采用t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05作为差异有统计学意义，以P<0.01作为差异有显著统计学意义。
2、结果
2.1患者基础资料比较
表1单叶Graves，病与双叶Graves，病患者基本情况
例数年龄（岁）性别
（女/男）GD病程（月）131I剂量（mCi）
单叶Graves，病6038.13±13.0738/2211.22±8.638.02±5.67
双叶Graves，病6035.43±8.2836/2411.58±12.3511.24±5.64
P值>0.05>0.05>0.05>0.05
注：P>0.05，无统计学意义。
2.2单叶Graves，病与双叶Graves，病疗效比较
表2131I治疗后两组疗效比较（%）
例数痊愈（包括甲减）好转无效
单叶Graves，病6043（71.7%）13（21.7%）4（6.6%）
双叶Graves，病6046（76.7%）11（18.3%）3（5.0%）
P值>0.05>0.05>0.05
注：P>0.05，无统计学意义。
2.3131I治疗前后单叶Graves，病与双叶Graves，病组甲状腺体积变化比较
表3131I治疗前后两组甲状腺体积变化
组别例数治疗前治疗后P值
单叶Graves，病痊愈4350.00±11.5918.00±7.15P<0.01
好转1342.50±13.6627.50±5.24P<0.01
双叶Graves，病痊愈4658.00±13.1221.90±5.40P<0.01
好转1168.00±19.2441.40±3.51P<0.01
注：P<0.01，有显著统计学意义。
3、讨论
GD是一种自身免疫性甲状腺疾病，因自身免疫功能紊乱，针对自身甲状腺细胞膜上的甲状腺刺激性受体（TSHR）产生了该受体的抗体，即甲状腺受体抗体（TRAb），这种抗体与TSHR结合引起甲状腺组织的增生和功能亢进，结果引起GD。
RIT自1942年Hertz［6]和Hamilto[7]同时报道以来，已有70多年的历史。是核医学放射性核素治疗学中最成熟、应用最广泛的治疗方法，其临床疗效确切，简便安全，被越来越多的医生和患者接受，尤其在美国有69％的成年GD患者采用131I治疗[8]。
碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。甲状腺细胞通过钠/碘共转运体克服电化学梯度从血液循环中浓聚131I。131I治疗GD的机制是依赖于甲状腺对131I的聚集和能量吸收。患者甲状腺滤泡细胞的钠/碘共转运体过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。131I在衰变过程中，能发射出99％的β射线，有效半衰期为3.5-4.5天，组织中的射程为2－4mm，故其能量几乎全部释放在甲状腺组织内，使甲状腺细胞凋亡和/或坏死，甲状腺体积缩小。给予适当剂量的131I利用其放射性“切除”部分甲状腺组织又保留一部分甲状腺组织，使甲状腺激素生成减少，GD缓解或治愈，达到治疗目的。是一种类似于外科手术切除甲状腺的方法。
在131I治疗时，功能性甲状腺组织体积远较甲状腺组织解剖体积更有意义[9］。针对甲状腺的质量估计，采用触诊法带有一定的主观性，且某些甲状腺难以触诊，如甲状腺位置较低或个别位于胸锁乳突肌下。触诊法未能获得甲状腺厚度，对不规则的甲状腺也难以估计。SPECT不仅能够直接反应腺体功能，在测量时能够根据三维数据而不是二维投影和基于一定几何形态的假设，弥补了触诊不能反应甲状腺厚度的不足。当利用专用估计甲状腺质量软件工具后，认为SPECT甲状腺显像结合触诊是估计甲状腺质量比较准确的测算方法。
131I治疗剂量与治疗效果密切相关[10］，剂量过大可发生甲状腺危象，剂量不足影响治疗效果。因此，尽量准确估算甲状腺重量，并根据患者情况，制定个体化的治疗方案尤为重要[11］。
作者发现在临床中，许多Graves，病患者经过甲状腺显像表明，并非全为双叶甲状腺肿大，有很大一部分患者仅表现为单叶甲状腺肿大，摄锝功能增强。对于这一部分患者，在甲状腺重量估计上，应根据摄锝功能增强的一叶甲状腺组织进行估重，采取个体化、适量的131I量进行治疗。通过与双叶Graves，病131I治疗的研究结果比较得出：131I治疗单叶Graves，病及双叶Graves，病，不论在甲状腺缩小程度及疗效方面，均无明显统计学差异。131I治疗单叶Graves，病具有有效、经济、安全的优点。
参考文献
[1]Noauthors.Autoimmunethyroiddiseasesandassociateddiseases.Continuingmediealeducationseminaronendocrinolotyandimmunology.SrpArhCelokLek,2005,133Suppl1:9-91.
[2］BreatGA.Graves，disease.NEnglJMed,2008,358(24):2594-2605.
[3］叶任高.主编.内科学.北京：人民卫生出版社,2000，731-735.
[4］滕卫平，刑小平，童南伟等.中国十城市甲状腺疾病流行病学调查.中华医学会第九次全国内分泌学学术会议论文汇编.
[5］张玲.地塞米松治疗Graves病研究新进展[J]中国医药导刊，2010,12(7)：1197～1l98
[6］HertzS,RobertsA.ApplicationofradioactiveiodineintherapyofGraves′disease.JClinInvest,1942,21:624.
[7］HamiltonJG,LawrenceHJ.Recentclinicaldevelopmentsinthetherapeuticapplicationofradophosphorusandradiolodine.JClinInvest,1942,21:624.
[8］BahnRS，BurchHB，CooperDS，eta1．HypehyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis：ManagementGuidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndoerinol—ogists[J]．Thyroid，2011，21(6)：593—646．
[9］IsgorenS，DagliozGorurG，DemirH．RadioiodinetherapyinGravesdisease：isitpossibletopredictoutcomebeforetherapy[J]．NuclMedCommun．20l2．33(8)：859—863.
[10］蒋宁一，匡安仁，谭健，等．131I治疗Graves甲亢专家共识[J]．中华核医学杂志．2010，30(5)：346—351．
[11］王澎，谭健，张桂芝．131I治疗Craves病疗效影响因素的交互作用[J]．中华核医学杂志．2011,31(3)：187—190．