黑龙江省沾河林业局职工医院黑龙江黑河164133
【摘要】目的探讨临床急性下消化道出血的病因及诊治方法。方法对55例下消化道出血手术病例分析，其中小肠出血24例，大肠出血31例。结果下消化道出血原因以肿瘤为最多见，其它病因包括非特异性炎症、克隆氏病、血管畸形等。小肠出血术前确诊率为58.3%，大肠出血确诊率为100%。结论急性下消化道的诊断以内镜及血管造影为最佳选择，对于部分小肠出血难以确诊者，术中配合肠内镜检查会有满意的效果，若在无肠镜检查条件或出学原因不明确时，可在术中进行分段肠管灌洗以确定出血部位。治疗上则根据不同的出血病因采取相应的治疗方法，避免不必要的盲肠段切除。
【关键词】下消化道出血；临床表现；治疗方案
下消化道出血是临床常见的急症，而小肠的出血则是消化道出现诊治上的一大难题。不明原因消化道出血往往是指对于临床病例进行结肠镜检查而排除了由于结直肠病变引起的出血。我们就近几年临床遇到的55例下消化道出血手术病例总结报告如下[1-12]。
1临床资料
本组共55例，男38例，女17例，年龄15-77岁，平均47.2岁，临床上均表现为绯红色、暗红色或果酱样便，出血时间1-15天，出血量200-1200ml，其中10例伴有腹痛、腹胀，17例伴有低热，但无1例呕血。
2临床表现
下消化道出血的特点是便血及血便。如果出血量少、速度慢，可出现上消化道出血时常见的黑便。上消化道出血病人中15%也可出现血便。大约一半的病人有血红蛋白下降和血流动力学不稳定，30%有体液改变，10%晕厥，19%有休克。尽管下消化道出血也是急症，但一般不像上消化道出血那样威胁生命。病人一般无休克表现，有时可自发停止出血，往往需少量输液。
结肠肿瘤包括腺瘤性息肉、幼年性息肉和癌，这些病变出血的典型表现是缓慢的隐性出血及继发贫血。但有些个例也能出现急性出血，在一些研究中，将近20%的急性出血病例最终发现是结肠息肉或癌所致。年龄在20岁以下的出血病人中，幼年性息肉是第2位的常见原因。
多种炎症能够引起急性下消化道出血。15%的溃疡性结肠炎病人合并出血。在行急诊结肠切除的溃疡性结肠炎病人中，有6%-15%的病人因为持续出血而紧急手术。克罗恩病是略少见的结肠严重出血的病因，大约占病人的1%。感染性病因包括大肠杆菌、伤寒杆菌、巨细胞病毒和难辨梭状芽孢杆菌。放射性损伤常见于前列腺和妇科恶性病变骨盆放疗后的直肠。出血最常见于放疗1年后出现。应用免疫抑制剂和患有艾滋病的病人，由于巨细胞病毒感染易患急性低位肠道出血。
结肠憩室病也可引起下消化道出血，结肠憩室是常见的后天获得性疾病。40%的50-60岁病人有结肠憩室，90-100岁的病人发病率升高到80%。憩室病的病人3%-5%并发出血。出血的解剖学基础被认为是在憩室顶部或小肠对系膜的边缘动脉壁内分支不对称性破裂。像肠腔内损伤因素如粪便擦伤血管导致了出血。出血很少伴有临床憩室炎的炎症表现。憩室出血病人90%以上能自发停止，需输4个单位以上红细胞者少见。尽管左半结肠憩室常见，但出血来自右半结肠憩室者多见，并且出血量和速度也比左半结肠大。首次出血后在1年内10%的病人可能有再出血，4年内再出血率升高到25%。
血管发育不良占下消化道出血的3%-20%。血管发育不良也称动静脉畸形，是胃肠道黏膜下层微小的血管扩张。尸检标本组织学检查发现，在发生血管发育不良的部位，其所被覆的黏膜层通常较薄，并且有表浅的糜烂。有1%-2%的尸体解剖病例被确定有血管发育不良，并且其发生率随着病人年龄的增加而增加。血管发育不良是50岁以上病人小肠出血常见的原因。在结肠镜下，血管发育不良表现为红色扁平损害，直径大约为2-10mm。病变呈星形、卵圆形、清晰或不明显。血管造影术能明确这种病变，但是结肠镜是最敏感的确诊方法。因为杜冷丁可以减少黏膜的血流，所以在结肠镜检查过程中使用麻醉性镇痛剂的拮抗剂，可能会使血管发育不良病变的大小增加从而增加病变的检出率。在血管造影术中，血管发育不良表现为静脉扩张、排空延迟或者出现早期静脉快速充盈的动静脉畸形。血管发育不良可能与许多疾患伴发，这包括终末期肾脏疾病、主动脉狭窄。
多发性结节性动脉炎、类风湿性关节炎等引起的血管炎，均有小肠和结肠的点状溃疡。在急腹症和脓毒症中，结肠缺血造成的黏膜溃疡也可能导致急性出血。
门静脉高压病人可能因为痔造成严重的出血。孤立性截至长溃疡、应用非甾体类抗炎药、肠套叠也可发生下消化道出血。
小肠是急性出血少见的发生部位。仅2%-5%的急性胃肠道出血最终定位在小肠。小肠出血的精确定位困难。其特点是反复放生的快速出血，自发终止，数周或数月后又复发。梅克尔憩室是小于30岁小肠出血病人中最常见的原因。空肠憩室是小肠系膜叶内发生的获得性假性憩室。1%-2%的病人可表现为这种憩室，估计有5%导致出血。肿瘤是引起小肠出血的第二常见原因。大多导致出血，包括平滑肌瘤、神经鞘癌、脂肪唉。恶性肿瘤也可导致出血，包括平滑肌肉瘤、腺癌、淋巴瘤、类癌及其他。肿瘤中心缺血是导致出血的原因。其他原因包括放射性肠炎、小肠血管曲张、克罗恩病、结核病、梅毒、伤寒、组织细胞浆病、血管炎、胃泌素分泌肿瘤病人小肠的溃疡病损等。
3临床治疗
内镜治疗方法同治疗上消化道出血的方法，已投入应用的包括热探头、电凝和硬化疗法。虽然电凝术尚未广泛应用，但已有报道它可成功地应用于结肠憩室出血的治疗。
对于经血管造影术证实出血部位的病人来说，血管造影治疗可作为围手术期的姑息治疗或是手术高危病人的理想选择。通过选择性的肠系膜动脉导管插入，可直接到达出血部位，动脉内应用血管收缩剂垂体加压素能暂时控制80%的出血。该治疗最主要的作用是在急诊手术切除术前暂时控制出血。经导管栓塞治疗大出血可用于不适合手术切除的病人。应用明胶海绵和微螺旋圈栓塞，能暂时控制因血管发育不良和憩室所致的出血。假如无侧支血管供应，该治疗可能引起结肠梗死的并发症，表现为腹痛、发热和败血症。所以与血管收缩剂治疗相同，栓塞治疗应限于不能耐受手术的病人或作为急诊外科切除术前暂时控制大出血的方法。
手术适应症是持续性出血或再次出血。在急性出血时当输血量已超过6个单位红细胞或血流动力学持续不稳定时，应进行结肠切除术。复发性下消化道出血的病人也应选用结肠切除术，因为随着复发次数的增加，再次出血的危险性就越大。节段性结肠切除术的适应症是持续性或反复的结肠出血。应尽一切努力确定出血部位，这样就可避免盲目的结肠次全切除，而进行结肠部分切除。
急性下消化道出血进行结肠切除术后的死亡率小于5%。与上消化道出血相同，出血并不是致死的原因，而是肺炎、心血管疾病和肾衰竭导致的不良结果，特别是反复出血的老年病人。对大多数病人来说，及时周到的治疗可以获得成功的结果。
4讨论
下消化道出血一般表现为血便或暗红色便，应充分重视，纠正有害或危险因素。禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物、银杏等；服用阿司匹林或非甾体类抗炎药物，因其与下消化道出血密切相关，尤其见于憩室出血；低血容量可致缺血性结肠炎而出血；急性下消化道出血时，患者出现脸色苍白、疲乏、胸痛、心悸、呼吸困难、呼吸急促、心动过速、晕厥感体位性改变均可能伴有血液动力的异常，此时应迅速建立包括周围血管或中心静脉在内的输液通道，采取复苏，恢复血容量，并采取尽快控制出血的综合治疗措施。
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