马丽娟（西南民族大学社会学与心理学学院四川成都610041）
【摘要】对目前较受关注的精神分裂症患者的认知功能障碍的定义与分类进行了阐释，对精神分裂症患者认知障碍的起因进行了初步探讨。介绍了临床常用的评估方法、药物治疗与非药物辅助治疗的方法，并对未来的研究方向提出建议。
【关键词】精神分裂症认知障碍行为认知疗法
【中图分类号】R749.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0009-0
1引言
近年来，有关精神分裂症患者的认知功能障碍的相关研究受到了国内外专家学者的广泛重视。认知损伤的程度被作为判断精神分裂症患者预后是否良好的一个重要标准。许多专家学者对精神分裂症患者认知功能障碍的影响因素、方法评估、干预治疗等方面做了大量的研究，提出了一些切实可行的治疗方法。
70年代初期，Gallhofer首先提出精神分裂症患者除了阳性症状和阴性症状外还存在第三个症状成分，即认知功能障碍。[14]等在对67名精神分裂症患者和92名正常被试的认知功能的对比研究中发现精神分裂症患者在威斯康星卡片分类测试（WCST）、韦氏记忆测验（WMS）和韦氏智力测验（WAIS-R）等测验中的表现均差于正常被试。然而，这种观点并不被广泛的认同，有些学者认为精神分裂症患者的认知障碍是脱离于阴性症状和阳性症状之外的原发性损害，与精神分裂的症状没有必然的相关。还有一些学者认为精神分裂症患者的认知障碍是症状的表现之一，并且可以通过药物治疗加以干预。精神分裂症患者的认知障碍是否是症状表现这一问题直接影响到对精神分裂症患者的评估和治疗，以及患者预后的评价，所以明确的界定这一问题是非常必要的。
2认知功能障碍的定义、范围及起因的探讨
2.1认知功能障碍的定义
认知功能指个体在认识事物和现象方面的能力。认知活动由感觉、知觉、思维、注意、记忆等组成。目前，认知功能障碍还没有统一的定义。[9]等提出判断精神分裂症患者不同程度的认知功能损害的项目如下：轻度损害感知技巧、延迟性记忆、比较命名；中度损害包括延迟性回忆、瞬时记忆广度、工作记忆、注意力分散、和视觉运动技巧；严重损害包括连续学习、运动速度、言语流利性、觉醒度和执行功能。
2.2认知功能障碍的起因探讨
由于精神分裂症的发病机制比较复杂，其认知障碍的起因也较难有清晰的界定，不同的学者的研究也得出了不同的结论。[11]等在精神分裂症患者子女认知功能的对照研究中发现精神分裂症患者患者未发病的血亲子女与健康子女相比除在总智商、划消测验的划错数目、威斯康星卡片分类测验（WCST）完成分类指标外，其余认知功能方面均差于健康子女。这说明认知障碍具有一定的遗传特指性。认知障碍可能在其发病之前就已经存在。[2]等在对精神分裂症患者未患病的一级亲属（子女或同胞）的认知功能的横断研究中也的出了相同的结论，即：来自不同家族的患者的未患病的一级亲属也存在不同程度的认知功能损伤。另一些学者则认为精神分裂症患者的认知障碍是精神分裂症的症状之一。[5]等在精神分裂症患者的认知功能的神经心理学评定研究中提出：目前较为一致的认识是认知障碍是精神分裂症患者的核心症状之一，并且在大脑的前额叶、纹状体、丘脑、颞叶中均有所体现。[6]等在对精神分裂症患者患者的认知障碍与时间相关电位P300的相关研究中叶发现精神分裂症患者患者在发作期额叶及颞叶区P300波幅降低反映精神分裂症患者患者有一定程度的认知损害，而在潜伏期时则无显著差异。虽然很多学者都认为精神分裂症患者的认知障碍是精神分裂症的核心症状，但笔者并不赞同这一观点。其一，精神分裂症患者的认知损伤早在发病之前就已经出现，虽然在发病期可能表现的严重，但在潜伏期并不表现为一直随着病情的好转而逐渐恢复。其二，治疗精神分裂症患者的药物的抗胆碱作用本身就会加重患者的认知障碍，如氯丙嗪等。所以，不能因为认知障碍随着病情恶化有加重趋势就得出认知障碍是精神分裂症患者的症状之一。但精神分裂症患者的认知障碍与病程的关系还有待进行进一步的深入研究。
2.3认知功能障碍的表现
认知功能通常被认为取决于复杂的相互连接神经网络的功能，精神分裂症患者的神经损伤范围包括：额叶、颞叶及其皮层下组织。病人所表现出来的主要的认知功能障碍有：注意障碍：患者主要表现为幻听和幻视，注意力不集中或过度的分散，比较容易受外部刺激的吸引，主动注意减弱而被动注意良好。信息整合障碍：主要是指患者现实检验力的丧失、自知力的受损、思维障碍、记忆的障碍以及信息加工过程中对信息的歪曲，不能对情景做出恰当的反应。运动协调障碍：包括言语协调障碍和动作协调障碍。言语协调障碍是指语言的不连贯，重复，语词新作等；动作协调障碍是指刻板动作、运动无序、不连贯、自我控制力差。社交障碍：社交障碍可以看作是以上三种障碍所带来的负面的影响。患者多表现为人际关系不良，对别人的语言及行为不能正确的理解，自己也不能对别人及所处的情景做出恰当的反应[9,7,5]。
3认知功能障碍评估
3.1临床常用的评估方法
目前，还未能有一种单一的方法能全面评估精神分裂症患者患者的认知障碍，在临床应用较广且有效的评估方法主要有以下几种威斯康星卡片分类测试（WCST）：将不同颜色、状及数目的卡片展示与患者的眼前，病人根据指示分类，连续10次分类无误所需要进行的实验次数作为评测尺度。该测验主要用于测验患者的工作记忆、灵活性及执行功能[5]。韦氏记忆测验（WMS）：主要用于对患者的记忆障碍的评价。包括长时记忆测验：如个人经历；短时记忆测验：如视觉再认、图片回忆等；和瞬时记忆测验：如顺背和倒背数目[7]。WMS是成套的记忆测验，可以单独使用也可以联合使用。数字划消测验：该测验较多的用于测量患者的注意功能障碍。是临床中测试患者注意障碍的主要方法。此外，顺序连续数字测验（RTMT）利用屏幕图像显示辨别运动反应试验，测验其正、误反应次数来评价注意力[7]。临床常用来与其它测验一起联合使用，通常不用来单独使用，较适用于儿童的施测。加利福尼亚语言学习测试（CVLT）：该系列测试包括16个项目，分为4类。主要用于评价患者的言语学习能力和延迟记忆。以学习后总的回忆指数作为评测的尺度[5]。
3.2病理生理学评估方法
近年来，随着科技的不断进步，精神分裂症患者被视为脑的生物性疾病的假说获得了越来越多的支持[7]。计算机断层扫描（CT）、正电子发射计算机断层摄影技术（PET）、磁共振成像（MRI）、功能性磁共振成像（FMRI）等技术已经开始应用于精神分裂症患者的认知功能的评估研究。PET可以测出脑功能的异常的方式，FMRI可以测量出脑的化学成分。先进技术的发展对于研究精神分裂症患者的认知功能障碍具有重要的意义。
3.3脑生物电活动评估方法
在精神分裂症患者的研究中，脑生物电活动的评估方法中应用的较多的是脑诱发电位技术。近年来的研究中对相关事件电位（ERP）P300的研究较多。P300被认为是一种内源性成分，具有独立性，是联合皮层活动的结果，与复杂的多层心理活动有关，是记忆、识别、推理及智能等心理过程的电位变化反应[7]。因此，ERP技术可以用来对精神分裂症患者的认知功能障碍进行评估。
4精神分裂症患者认知障碍的治疗
由于精神分裂症患者患者的病因还难以有较明确的解释，临床中建议在药物治疗的同时辅以心理治疗，心理治疗能达到维持药效和减轻复发率的目的。
4.1药物治疗
用于治疗精神分裂症患者认知障碍的药物又可以分为典型抗精神病药和非典型抗精神病药。典型抗精神病药通过改善幻觉妄想而去除精神困扰，继而改善注意、言语记忆、决策功能和精神运动性速度，但对精神运动性操作有短期不利效应7]。传统的抗精神病药物的抗胆碱作用会加重患者业已受损的认知功能。由于将近90%服用传统抗精神病药的患者会出现锥体外系症状而需加用抗胆碱药物，这也将加重认知功能、尤其是在学习和记忆能力的损害[1]。氯丙嗪为中枢D2受体拮抗剂，有较强的镇静作用，氯丙嗪一方面通过直接抑制DA释放来损害操作性记忆一方面通过抗胆碱作用影响记忆。氟哌啶醇是目前D2受体选择性最强的阻断剂。长时间使用也会对认知功能造成损害，尤其是记忆功能[4]。非典型抗精神病药物在认知功能的改善方面通常被认为要优于典型抗精神病药物。[13]
在分别给予33例阳性分裂症患者和24例阴性分裂症患者以氯氮平和思维通的治疗。结果表明：氯氮平和思维通对患者的认知障碍均有较好的疗效。氯氮平在治疗阴性症状的效果要优于思维通。[8]等在对80例病患进行的利培酮与氯氮平的对比研究中发现：利培酮对精神病患者的认知障碍的疗效要好于氯氮平。其它的一些非典型抗精神病药物也在不同的方面对认知功能的改善有一定的效果。如：奥氮平在言语流畅性、言语学习、言语视觉记忆、执行功能方面有较好的疗效。奎硫平在精神分裂症患者患者的注意及执行功能的改善要优于利培酮[3]。
4.2心理辅助治疗
目前，心理辅助治疗的效果已经被广泛认可。心理治疗不宜被作为单独的治疗手段来治疗，但作为辅助治疗常常可以在维持患者服药的依从性，维持疗效，降低复发率方面有较好的效果。[10]
在对心理护理干预对康复期精神分裂症患者患者负性情绪的影响的研究中给予60例精神分裂症患者患者除药物治疗外的心理辅助治疗，发现接受双重治疗的患者在负性情绪的，不良心理状态方面均优于单纯药物治疗的患者，且患者的遵医行为提高。心理疗中认知行为疗法被认为是较行之有效的方法。认知行为疗法的临床应用方法主要有：一般性刺激法：要求患者不断习以恢复缺陷；替代转换法：利用大脑完整部分代替脑损害功能区；行为学习法：通过学习和行为矫正来纠正认知缺损[12]。国外学者Suslow.T在对精神分裂症患者患者的注意训练与认知关系的研究中认为：认知行为疗法对帮助患者提高注意力有一定的帮助[16]。
5前景展望
目前，国内对于精神分裂症患者的认知障碍的研究还未能形成较完整的系统，对于认知障碍是否是精神分裂症患者的核心症状没有统一的结论。现有的研究多数是停留在对药物疗效的研究上面，而对于测量方法和认知行为疗法以外的辅助疗法的研究较少。国外学者Krausz.M.建议应在药物的剂量上做更深入的研究[15]。由于认知功能的恢复直接影响到患者的预后的评价，所以进一步探索药物和非药物的干预方法将对治疗精神分裂症患者产生重要的影响。
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