李始秀李志芬
云南省绿春县人民医院妇产科662599
摘要：目的：阐述陈旧性会阴裂伤的临床特点，评价修补手术的方法及疗效。方法：对本院2005年12月—2014年12月因Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤患者100例行修补术的临床效果进行分析。其中绝经组39例，非绝经组51例。结果：会阴陈旧性裂伤100例分别行阴道后壁修补术，肛门括约肌吻合，会阴修补术。术后留置导尿，24h取出阴道填塞纱布。100例手术均获成功。绝经组与非绝经组在手术时间、出血量、住院日比较差异无显著性，术后随访6月～2年，会阴愈合好，无大便失禁及直肠膨出，性生活满意。结果：会阴修补术治愈率可达到100.0%。无手术并发症发生。结论：重视修补术前后的处理及明确肛门括约肌的解剖位置是修补成功的关键。
关键词：陈旧性会阴裂伤Ⅲ度、Ⅳ度；缝合修补术；肛门括约肌损伤
随着20世纪50～60年代的“两病”普查及全国大规模性的治疗，粪瘘患者大为减少。但我县属国家级贫困县，经济落后，高寒山区，2008年“降消”项目实行以前农村孕产妇基本都在家中分娩，造成的生殖道损伤仍时有发生，没能时修补，使陈旧性会阴裂伤时有出现，其因盆底松弛而引起下坠不适，子宫脱垂，阴道前后壁脱垂，大便部分或完全失禁，给病人造成痛苦，严重影响生活质量。本文就我院2005年12月—2014年12月收治的100例Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤行修补术的治疗效果及经验，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年12月—2014年12月我院妇科收治的Ⅲ度以上陈旧性会阴裂伤患者100例，其中绝经组39例，年龄25～60岁，平均42.5岁，已绝经时间1～10年，产次2～7次，平均4.5次。非绝经组51例，年龄25～45岁，平均35岁，产次2～3次，平均2.5次。Ⅲ度患者82例，Ⅳ度患者18例。其中7例为乡卫生院手术失败所致，绝经组17例伴直肠黏膜脱垂。所有患者均诉会阴、阴道下坠不适，大便部分或完全失禁，有性交痛33例（占33%）。
1.2诊断标准
其诊断主要依靠肛门指诊，以国际尿失禁协会采纳的1999年Sultan提出会阴撕裂四度分类法[1]为依据。Ⅲ度82例，Ⅳ度18例。合并高血压2例。
1.3方法
1.3.1术前准备
非绝经组选择月经干净后3～7天，绝经组则予1：5000高锰酸钾溶液坐浴5天，结合雌激素软膏及鱼肝油滴剂局部擦涂7～10天。均用碘伏棉球擦洗阴道、外阴3天。术前5天口服肠道消炎药。术前3天无渣饮食。有全身合并症者进行相应治疗，高血压患者血压控制在（140～150）/90mmHg以下。全部病例常规行宫颈细胞学检查结果正常。术前清洁灌肠。
1.3.2手术治疗
采用骶部麻醉，取膀胱截石位。常规设计切口，注盐水垫于黏膜下，做倒V形切口，从V字形顶点开始分离阴道后壁黏膜至瘢痕处，切除瘢痕。依次缝合直肠裂口，端端缝合肛门内括约肌2～3针，可吸收线全层重叠口字缝合肛门外括约肌2针，重叠部分1～1.5cm，再间断缝合肛提肌，加固盆底。最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤，至此形成一新的会阴线。如合并直肠膨出则行桥式缝合术[2]，修补阴道后壁膨出，加固了阴道直肠筋膜。
1.3.3围手术期处理
术后应用头孢类抗生素，留置尿管5天，无渣饮食3-5天，术后3天内可每日给予鸦片酊1.5ml，每日3次。第4天服液状石蜡20ml，早晚各一次，防止大便干结，过度用力，以利于伤口愈合，减少感染机会。术后7天拆线。
1.4随访
100例中有5例失访，其余均随访3个月～2年。
2结果
两组患者手术均获成功。患者术中出血量50～200ml，平均125ml；手术时间50～90min，平均70min，术后住院日7～9天，平均8天；两组的平均手术时间。
3讨论
3.1会阴旧裂伤病因及临床表现
产伤是会阴裂伤的主要原因，有学者认为，阴道分娩是导致盆腔器官脱垂的高危因素，尤其是难产可不同程度损伤盆底支持组织，最终导致盆底功能障碍性疾病。因经济和技术条件的限制，使一部分产时损伤不能修补或修补不成功，而出现大便部分或完全失禁，随年龄增加部分患者出现下坠不适及直肠膨出，性生活受影响，部分患者出现性交痛。因此，发展中国家会阴旧裂会影响中青年妇女的健康，而且长时间会影响其精神状况。其发病率与当地经济发展及医疗卫生情况有关。近年我国因新型农村合作医疗的普及，使得大部分患者为改善生活质量而进行手术。
3.2手术及注意事项
[3]郎景和指出：90年代提出的“吊床说”及“3个水平”的支持结构理论，代表着盆底功能的现今最新认识。指导我们对盆底功能障碍性疾病的治疗要多水平进行。即为远端支持结构（会阴体及括约肌），传统手术为8字缝合或回旋缝合，仅将部分肛门外括约肌拉合，没有达到完全的修补。而会阴重叠口字缝合则将撕裂的两端部分重叠再缝合，保证了括约肌的连续性，有利于术后大便失禁的改善。而对合并直肠膨出者行“桥式”缝合术，加固了阴道直肠筋膜，巩固盆底功能。然而需要注意的是：应重视术前的治疗，提高手术成功率，预防伤口感染。术中松解游离周围组织应足够，不能有大的张力。否则易组织拉裂，肛门括约肌功能未恢复致手术失败，或因感染致粪瘘形成。总之，修复盆底组织，恢复肛门括约肌功能，良好对合，稳妥缝合是至关重要。
参考文献：
[1]朱兰，王巍，产科会阴撕裂新分类及国际最新缝合修补术，中国实用妇科与产科杂志.2010.26.311—313
[2]朱兰等，阴道后壁桥式缝合的应用，中华妇产科杂志.2005.40：859-860.
[3]郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科，过去，现在与将来（二）.中华妇产科杂志.2005.40：145-147.
作者简介：李始秀，主治医师；李志芬，主治医师。