梅枚(重庆市铜梁县人民医院脑外科402560)
【摘要】近几年来，颅脑手术后并发下肢深静脉栓塞(deepvenousthrombosis，DVT)并不罕见。随着DVT诊断技术的提高和改进，颅脑手术后病人并发DVT也越来越提早被人们发现。了解DVT发生的危险因素可以帮助护士提高对DVT的警觉，采取积极的预防措施，减少DVT的发生，一旦发生DVA采取有效的治疗和护理措施，可大大降低病人的医疗消耗和病死率。我科自1996年10月～2010年10月期间颅脑手术后发生DVT10例，采取有效治疗及精心护理，取得满意效果，现报告如下。
【关键词】颅脑手术静脉血栓形成护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-0278-02
1临床资料
1.1一般资料
6例，女8例，年龄25～82岁，其中25～59岁5例，60岁以上9例，平均68.4岁。DVT发生在昏迷状态下6例，清醒状态下8例；出现时间在颅脑手术后3～21天，其中7天以内7例，8～14天3例，15～21天4例；发生在左下肢8例，右下肢6例；脑出血手术后5例，外伤性脑内血肿4例，慢性颅内血肿手术后3例，脑肿瘤2例。在总共14例中有8例是发生在同侧下肢静脉穿剌留置输液管期间内。
2临床表现
是一侧下肢的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：①患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠。②压痛。静脉血栓部位如小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉常有压痛。③Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。④浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张。其中，12例下肢高度肿胀，压痛明显，Homans征为阳性，1例出现皮肤水泡；1例出现足背动脉搏动消失，皮温明显降低。
3诊断
全部病例均行彩色多普勒超声显像(CDUS)确诊，根据深静脉血栓范围，分为周围型、中央型、混合型，小腿肌肉静脉丛血栓形成称为周围型；髂股静脉血栓形成称为中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合型，本组近周围型4例，中央型4例，混合型6例。
4治疗
急性期给与尿激酶，低分子肝素钠，低分子右旋糖酐，丹参注射液等。慢性期给与低分子肝素钠丹参注射液，每日尿激酶50万，用3-5次，低分子肝素钠用1周后，用华法令2月。
5护理
5.1预防护理
颅脑手术后病人并发ＤＶＴ，不但延长住院时间，增加医疗消费，而且严重者可发生肺静脉栓塞导致死亡，因而促进病人早期活动是预防ＤＶＴ的主要措施。具体内容包括：①术前护理人员向病人或家属进行健康宣教，向病人或家属讲解DVT的严重危险性，早期活动对预防ＤＶＴ的意义。介绍可供病人选择的治疗及预防方法，教会病人识别ＤＶＴ的临床症状和体征，使病人主动参与，积极配合治疗和护理，并评估病人的运动功能。指导并协助病人进行肢体主动及被动活动，每天3～4次，每次10～20min；若病人意识不清或肢体不能活动，应帮助病人每2h翻身1次，变换体位抬高双下肢，注意患肢摆放功能位，并按摩受压部位3～5min［1］。②手术后及时为病员用热水泡脚，可改善下肢静脉血液循环，有效预防下肢静脉形成;③为防止关节粘连，肌肉萎缩，血流淤滞，保持静脉血液回流，应鼓励和帮助病情稳定者术后24h开始做主动或被动肢体活动，如膝踝关节的伸屈活动，下肢进行向心性按摩由局部到整体，足部进行背伸趾屈运动，每天3～4次，每次10～20min。④加强输液通路的管理，应避免在同一部位反复穿刺，特别应尽量避免不必要的股静脉穿刺，若采用股静脉穿刺，也应该尽早拔除深静脉穿刺留置管，减少在下肢静脉内的留置时间，避免促使血栓形成［2］。⑤大部分术后ＤＶＴ起源于小腿，单独的小腿ＤＶＴ常常是无症状的，因而容易被忽略，所以，护士应了解ＤＶＴ产生的高危因素，熟悉ＤＶＴ的临床症状和体征，严密观察与评估对ＤＶＴ的预防具有重要作用。因此，护士每班必须对下肢进行观察，重点检查有无肿胀、发热、疼痛、颜色改变等，并用软尺测量小腿周径做好记录。对怀疑ＤＶＴ的患者建议医生做必要的检查［3］。
5.2休息与体位
发生下肢深静脉血栓后患者绝对卧床休息，患肢抬高严格制动，切忌按摩、热敷、理疗，禁止有压迫的检查，避免突然改变体位。下肢深静脉血栓是导致肺栓塞的重要原因，在下肢深静脉血栓形成1～2周极不稳定，极易脱落，故从发病开始，患者应绝对卧床休息2周，体位可采取床头、床尾均抬高15°～20°，这样可以控制血流，减轻下肢肿胀，防止脱落的栓子向上行。指导避免穿紧身衣服，避免咳嗽，防止静脉压、腹压升高，影响下肢静脉回流，待肿胀及疼痛缓解后可逐渐下床活动，注意要循序渐进增加活动量。［4，5］。
5.3心理护理
由于患者下肢深静脉血栓形成，容易变得精神高度紧张，焦虑不堪——担心栓子脱落，有猝死的危险，故应告知病人发病原因，治疗及预后，应给予病人以及家属信心，以取得病人以及家属的理解、配合。
5.4饮食护理
指导患者多饮水，改善血液黏稠状态，给予低盐、低脂、高蛋白清淡易消化、粗纤维饮食，保持大便通畅，防止用力大便引起血栓脱落。
5.5皮肤护理
发生下肢深静脉血栓后，因患者应绝对卧床休息，肢体限制活动，使患者的皮肤成为发生褥疮的高危因素。在护理上应保持床单元平整，清洁，加强巡视，建立床头翻身卡，每2～4h翻身一次，但翻身时动作轻柔，防止血栓脱落，严格细致的交接皮肤，防止褥疮的发生。
5.6密切观察病情
发生下肢深静脉血栓形成后，科室应加强护理力度，全科护理人员对此类病人作为全科的护理重点，科室有醒目提示，有特殊交班，各班护士应经常下病房，认真听取病人的主诉，密切观察患肢的肤色、温度、感觉，询问有无肿胀、疼痛等异常症状，便于及早发现病情，及早采取治疗措施。如发现病人有咳嗽、咯血、胸闷、发绀、烦躁等症状，首先考虑发生肺栓塞，应及时报告医生就地进行抢救，不可剧烈搬动病人或转送其他科室。
5.7用药护理
使用抗凝、溶栓治疗时护理上应详细了解患者的基本情况及生活规律，掌握抗凝、溶栓药物的用药时间、方法、用量及用药过程中的注意事项，保证抗凝、溶栓的顺利进行。溶栓期间观察有无出血倾向，进行出血倾向评估，如皮肤黏膜、牙龈的自发性出血。观察大小便的颜色，伤口有无渗血，平时操作时，注意注射部位有无淤血、血肿，穿刺部位出血不止等要定期检查凝血时间。观察意识、瞳孔，有无头痛、呕吐、血压升高等颅内出血情况，发现异常及时报告处理。
6结果
14例患者中，9例于治疗后3天以内下肢肿胀显著缓解，3例于治疗后4～7天渐缓解，2例二周后仍然有明显肿胀。全组病例于停用药物前CDUS复查评定疗效，11例显示深静脉主干完全恢复通畅，2例显示股深静脉部分恢复通畅，1例无效。14例出院后6～12个月随访，10例症状完全消失，2例下肢轻度肿胀，无静脉曲张及皮肤色素沉着，1例有明显的血栓后综合征；0例死亡；1例出院后失访，本组无肺梗塞发生。
7讨论
7.1病因目前，基本上公认血栓形成三联因素是引起DVT的原因：血管内膜损伤；凝血功能改变，血液高凝状态；静脉血流速度减慢。手术对该三联因素均有直接影响。
7.2危险因素
7.2.1年龄50岁以后DVT发病率急速升高，特别是年龄在61～81岁的患者，DVT的发生率显著增高。高龄患者手术后易并发DVT，可能与其既往心脏病史、肿瘤、活动能力减弱有关，这一系列原因构成了产生DVT的高危因素。
7.2.2肿瘤的性质与部位恶性肿瘤患者与良性肿瘤患者DVT的发生率分别为25％和40％L4J。脑膜瘤患者具有较高的DVT发生率，可能与其较长的手术时间有关。肿瘤的部位也被认为对术后DVT的发生具有重要的影响。
7.2.3手术时间和术后复苏时间手术时间的长短对DVT的发生具有决定作用。手术时间>4h，DVT的发生率显著增加，第一次行开颅手术的脑膜瘤患者，即使不具有其他DVT，的高发因素，术后DVT的发生率也是其他患者的3倍，这可能与脑膜瘤较长的手术时间有密切关系。DVT的发生与术后复苏时间的长短有一定的关系，DVT阳性组患者的平均复苏时间为11-20h，而DVT阴性组患者的平均复苏时间为9-13h，两者差异有显著性。
7.2.4偏瘫、下肢无力及活动障碍偏瘫并不是构成DVT发生的高危因素，但是与DVT的发生部位有一定关系。术前或术后伴有下肢无力的患者，DVT的发生率明显高于其他患者。静脉曲张患者DVT的检出率大大升高。
7.2.5止血药的应用，止血药过量是形成静脉血栓的危险因素之一，手术后要严格控制止血药的时间及用量。
参考文献
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