周贵兰(江西省九江市第一人民医院体检科332000）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）37-0205-02
【摘要】目的探讨早产儿视网膜病变(ROP)筛查的护理对策。方法于2009年12月至2010年8月,对85例早产儿行ROP筛查及护理。结果85例早产儿视网膜病变筛查顺利完成且无并发症的发生,发现ROP8例,发生率为9.41%;其中Ⅰ、Ⅱ期6例,Ⅲ期1例,Ⅴ期1例；在本组病例中发生结膜充血、眼分泌物增多1例(1.17%);眼睛肿胀1例(1.17%)。结论ROP应及时筛查,早期发现,早期治疗;充分散瞳、头位固定及心理护理等有效的护理配合对R0P的早期筛查、随访及治疗具有重要意义。
【关键词】早产儿视网膜病变筛查护理
早产儿视网膜病变(retinopathyofprematurity,ROP)以往被称为“晶状体后纤维增生症”,是一种视网膜毛细血管发育异常化的双侧性眼病,表现为视网膜缺血、新生血管形成和增生性视网膜病变,重症者可引起视网膜脱离而导致永久性失明,目前是世界范围内儿童致盲的首位因素[1]。随着社会经济的发展、围产医学的进步及新生儿重症监护病房的普及,早产儿的存活率明显提高,但早产儿视网膜病变的发病率也随之上升,由此造成的盲童数量也逐渐增多。对于本病的预防和治疗已引起卫生部、各级医院眼科及儿科医护人员的高度重视。通过对胎龄低于40周，体重少于2公斤的早产儿、低体重儿进行了间接眼底镜视网膜病变筛查，并对其实施护理配合,效果满意。现报告如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料
于2009年12月至2010年8月，对胎龄低于40周，体重少于2000g的早产儿、低体重儿进行了间接眼底镜下早产儿视网膜病变筛查，共85例。其中男婴52例，女婴33例；单胞胎62例，双胞胎14例，三胞胎9例；有吸氧史的69例，无吸氧史的16例。
1.2筛查方法
出生后4周左右开始进行检查。检查前散瞳，用复方托平卡胺（美多丽）点双眼，瞳孔散大后滴用1%丁卡因眼药水进行表面麻醉，由专职眼科医生，采用苏州六六间接眼底镜进行检查，并用小号斜视钩压迫眼球，检查周边眼底。无可疑病变每两周复查一次，有阈值前病变者每周检查一次，有阈值病变每周检查两次直至满三个月。
1.3分期
根据国际ROP分类和ROP早期治疗协作组等的相关规定诊断ROP分5期[2]。Ⅰ期:视网膜血管区与无血管区之间出现分界线；Ⅱ期:分界线隆起,形成嵴;Ⅲ期:分界嵴外出现纤维血管增生;Ⅳ期:部分视网膜脱离;Ⅴ期:全部视网膜脱离。
1.4治疗方法
不曾有过阈值前病变，筛查时已出现眼底视网膜血管化，甚至出血者应立即进行视网膜眼底激光或冷冻术，控制病情发展。
1.5护理
1.5.1环境和物品的准备
早产儿视网膜病变的筛查必须在暗室环境下进行，室内温度22-24℃，湿度为55%-65%。检查室整洁、安静，每天用紫外线消毒两次，检查器械均经过高压蒸汽灭菌法法灭菌，一人一套器械，不重复使用。并备好抢救物品。
1.5.2检查前护理
检查前，仔细核对登记早产儿的信息，包括姓名，吸氧史，胎龄，出生日期，矫正胎龄，是否顺产等并准确记录。确认无误后由护士专门滴散瞳眼药水，防止交叉感染，一次一滴，每5-10分钟滴一次，一般4-6次后瞳孔直径可达到6-8毫米，再将患儿送至暗室。并告知此项检查由专职的医生负责检查，经验丰富，以取得家属的信任和配合。
1.5.3检查中护理
早产儿取仰卧位,双眼滴倍诺喜眼药水表面麻醉2次后,用包布把早产儿上肢及身体一起固定,护士用双手固定患儿的头部,固定时不能强用力,早产儿体小力弱,应顺应患儿的头部运动力度,适当用力,防止损伤颈部组织或颈椎受损。用婴儿专用的小型开睑器撑开眼睑,以免造成眼睑损伤。间接眼底镜眼底检查,配合儿童斜视钩顶压巩膜,观察周边视网膜。在检查过程中护士给患儿眼晴点无菌生理盐水,湿润角膜;同时注意患儿的呼吸、面色,防止操作者的手不慎捂住患儿的口鼻引起窒息。若发生窒息,立即给予相应的处理。筛查完毕后即滴抗生素眼液预防感染。
1.5.4注意安全和保暖
早产儿容易受外界温度影响，易引起受凉。特别在冬季，包裹较严实，检查时需将患儿放在检查床上，打开包裹，方便检查，所以要特别注意，以免受凉。
1.5.5心理护理
要向患儿家属说明早产儿视网膜病变的危害，早期检查，早期发现，早期治疗的重要性。提高其对该病的认识。检查完后应交代家长滴用妥布霉素眼药水3天,观察患儿有无眼部充血、分泌物增多等眼部感染症状,一旦出现及时复查并处理。筛查后嘱患儿家长定期眼底检查:(1)1期或无病变期:2周检查1次,直至视网膜血管发育到周边部;(2)2期及阈前值病变:1周检查1次;(3)3期:l周检查2-3次;(4)阈值病变:立即激光治疗,以后眼科随访至视网膜血管发育成熟(矫正胎龄45周左右)。
2结果
85例ROP检查结果发生ROP现象8例(9.41%),其中Ⅰ、Ⅱ期6例,Ⅲ期1例,Ⅴ期1例。通过对ROP检查过程的护理配合,减少不良反应及并发症的发生,也提高了工作效率。在本组病例中发生结膜充血、眼分泌物增多1例(1.17%);眼睛肿胀1例(1.17%)。
3讨论
早产儿视网膜病变是由于视网膜血管发育不成熟而引起的一种增殖性病变,该病变发展至后期导致视网膜脱离、眼球萎缩。早产的极低体重儿较长时间吸高浓度氧是ROP发生的主要危险因素。胚胎早期视网膜没有血管,由玻璃体动脉和脉络膜供给营养,胎龄4个月时,视网膜血管自视盘起开始发育,以后逐渐向周边发展,8个月时,达鼻侧周边,到胎儿足月时视网膜侧血管才发育完全。因此,早产儿孕周越短,视网膜无血管区越大,视网膜无血管区处于缺氧状态,缺氧的视网膜产生促新生血管因子,刺激新生血管的生长。在此期间,如长时间、高浓度的吸氧可使视网膜血管发生扩张、弯曲、渗出、出血,最后形成瘢痕。由于瘢痕组织收缩将晶状体向前推移,前房变浅,晶体混浊,损害视力,严重者可引起睫状体和视网膜脱离[3]。目前对ROP开展早期筛查,早期发现阈值期病变,及时实行激光光凝或冷凝治疗,能有效抑制病情恶化,遏止后期严重并发症,有效拯救早产儿视网膜病变眼球及存留部分视功能。
依2009年卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》[4],出生体重<2000g的早产儿和低体重儿,或胎龄<34周的早产儿为视网膜病变筛查对象。我们在早产儿出生后矫正胎龄达到32周行初次检查,多在NICU病房完成。预防感染是检查过程中最关键的问题。检查前室内用紫外线进行空气消毒,并保持温、湿度适中;检查时检查者戴好口罩、帽子,修剪指甲,洗手消毒,避免抓伤患儿皮肤,使用的小儿专用开睑器、巩膜压陷器等器械严格消毒,一人一用,当睑裂过小时,开睑器不应强行置入,以免撕裂睑裂。检查中要注意保暖,检查床上加床档,防止患儿哭闹中坠床跌伤。固定患儿头部时应顺应患儿头部运动力度,力量适中,以免造成患儿颈部组织损伤或颈椎的损伤。散瞳时要达到充分散大,常见瞳孔不散大的原因是药液滴入眼后未使其分布于整个结膜囊内即松手,早产儿因反射作用或哭闹闭眼,而将药液挤出眼外未能达到散瞳目的。个别早产儿完成最大滴眼次数之后,可能存在瞳孔异常,已发生ROP诱发虹膜新生血管形成等情况,需报告医生进行处理。
对家长进行健康教育,通过图片、眼球模型等讲解早产儿视网膜病变的发生机制及其危害性,早期筛查才能早期发现ROP,及时治疗能使有视网膜病变的早产儿存留有用有视功能,提高对ROP危害性的认识,在时间上抢占先机；检查过程安全,对眼球无伤害,赢得家长的信任并积极配合,对完成ROP的筛查具有重要意义;早产儿必须随诊至视网膜的血管发育到周边部,不能认为检查一次未见病变就不再需要眼底检查,这需要医务人员与家属的通力合作让患儿家长在一次筛查后按医嘱随诊。
参考文献
[1]杨光涛,刘国军.早产儿视网膜病的防治与新进展.中国新生儿科杂志,2008,23(2):122-124.
[2]InternationalCommitteefortheClassificationofRetinopathyofPrematurity.Theinternationalclassificationofretinopathyofprematurilyrevisited[J].ArchOphthalmol,2006,124(11):1669-1670.
[3]葛坚,赵家良.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:307.
[4]早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南专家组.早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南.中华儿科杂志,2007,34(9):673.