夏月华1范晓刚1张晓菊1李淑华1林辉2
1大庆市中医医院163000；2大庆市油田总医院163000
【摘要】目的：观察针刺联合硬膜外自控镇痛对产妇无痛分娩的效果。方法：入选150例产妇，随机分为观察组与对照组，观察组采用针刺联合硬膜外自控镇痛，对照组采用硬膜外自控镇痛，观察两组产妇的镇痛效果、产程时间以及新生儿状况。结果：两组产妇针刺前的VAS评分差异无统计学意义，针刺后观察组的疼痛评分明显低于对照组（3.2±1.34分vs5.3±1.35分，P＜0.05）。观察组的总产程时间明显低于对照组（294.23±98.54分vs420.87±100.25分，P＜0.05）。观察组新生儿窒息2例，对照组2例，两组比较差异无统计学意义。新生儿呼吸抑制对照组的发生率明显高于观察组（1.33%vs5.33%，P＜0.05）。结论：硬膜外阻滞效果肯定，起效快、作用稳定，针刺具有无创伤性，操作简单，针刺联合硬膜外阻滞，减少PCA给药次数，镇痛效果更佳，降低产妇的产程时间。临床效果可靠，值得进一步临床推广。
【关键词】针灸；硬膜外PCEA；无痛分娩
分娩疼痛是最严重的疼痛之一，过程被喻为犹如晚期癌症。分娩疼痛不仅不利于医生判断产程进展，对产妇也几乎没有益处，因此，现在越来越多的产妇选择剖宫产【1】。分娩镇痛主要是指给产妇提供自然分娩的机会，降低剖宫产几率【2】。目前，可行走硬膜外镇痛广泛用于无痛分娩，效果肯定，非药物性的分娩镇痛对产妇和胎儿都是最安全的，但镇痛效果较弱，针刺缓解分娩疼痛是通过针刺穴位产生的刺激信号，促进镇痛物质的合成与释放，抑制痛觉传导，是多重因素共同参与的反应过程【3】。本研究联合应用硬膜外连续自控镇痛与针灸方法对产妇进行镇痛，观察其临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
入选2014年9月至2014年12月在我院进行分娩的产妇150例，随机分为观察组与对照组，各75例，观察组平均年龄（32.34±4.23）岁，平均孕期（39.12±1.03）周，对照组平均年龄（34.23±5.35）岁，平均孕期（40.23±0.97）周，两组产妇均为单胎头位，足月妊娠，预测胎儿均正常。两组产妇的基线资料差异无统计学意义，具有可比性。
排除标准：胎儿巨大（预测体重超过4000g），胎儿体位异常，针刺穴位处感染或过敏，产妇骨盆异常或不适应自然分娩者。
1.2方法
对照组进行硬膜外自控镇痛（PCEA），观察组进行硬膜外（PCEA）联合针刺镇痛。
具体方法：
预选无痛分娩的产妇在操作前均进行VAS评分。镇痛药物配制：预计量：1%罗哌卡因2ml+舒芬太尼10ug，用0.9%盐水稀释到20ml的注射器内备用；PCEA镇痛泵内药物配制：罗哌卡因8ml+舒芬太尼40ug用盐水稀释到100ml。
器具准备：普通硬膜外穿刺包（驼人），镇痛泵（驼人电子泵），生命体征监测仪，麻醉机，氧源，吸引器等麻醉的基本设施，通气道急救设备和急救药品。
操作方法：镇痛开始时机，孕妇在第一产程潜伏期（宫口开至1-3cm）时，就可以实施操作。
在L2-3椎间隙处常规穿刺，成功后置入硬膜外导管，在宫缩间歇期向硬膜外腔内缓慢推注配制好镇痛药预计量6-10ml，观察5分钟后，测试麻醉相对平面，无脊麻征象和其他不良反应，让病人进行VAS评分，疼痛减轻VAS评分≥2分，接入镇痛泵。VAS无变化者，再次追加5ml预计量。观察5分钟。如果追加剂量后VAS仍无减轻，视为镇痛无效，放弃镇痛治疗。如果疼痛减轻，无不良反应后接镇痛泵。所有参与镇痛的产妇，均在操作完成后，观察20分钟后由护士陪同返回病房。
PCA模式：持续输入量4ml/h，PCAdose6ml，LOCKtime15min，limits30ml/h.第二产程结束停泵。
针刺穴位实施方法：针灸镇痛开始时机是在活跃期。观察组产妇，均按对照组方法在潜伏期开始实施PCEA镇痛。在第一产程活跃期（当宫口开至≥3cm左右）开始实施针灸穿刺。提前10-20分钟用骨度分寸法进行选穴选：选取足三里、三阴交、太冲、合谷、太冲穴备用。
操作方法：活跃期开始首先将这些穴位常规消毒，双侧足三里直刺2-3寸（约50mm），双侧三阴交沿胫骨内侧缘斜刺（与皮肤呈45度角进针）1-1.5寸（约5-10mm），合谷穴直刺1.5-2寸（约10-20mm），太冲穴直刺0.5寸（约5-15mm）。针后，足三里，三阴交电针刺激，余穴每10分钟行针1次，留针至第二产程结束。
1.3镇痛效果评定
采用VAS对镇痛效果进行评定，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0进行统计学分析，计数资料采用t检验，计量资料采用卡方检验，P＜0.05具有统计学意义。
2结果
观察与对照组的镇痛效果比较：两组产妇针刺前的VAS评分差异无统计学意义，针刺后观察组的疼痛评分明显低于对照组（3.2±1.34分vs5.3±1.35分，P＜0.05）。观察组的总产程时间明显低于对照组（294.23±98.54分vs420.87±100.25分，P＜0.05）。观察组新生儿窒息2例，对照组2例，两组比较差异无统计学意义。新生儿呼吸抑制对照组的发生率明显高于观察组（1.33%vs5.33%，P＜0.05）。结论：硬膜外阻滞效果肯定，起效快、作用稳定，针刺具有无创伤性，操作简单，针刺联合硬膜外阻滞，减少PCA给药次数，镇痛效果更佳，降低产妇的产程时间。临床效果可靠，值得进一步临床推广。
3讨论
分娩疼痛不仅对子宫收缩的节律性、对称性产生抑制，还对产妇和胎儿的生理状况产生不利影响。因此，无痛分娩不仅可以消除产痛，缩短产程，减少不良反应。还可以帮助助产医生判断产程进展情况，减少剖宫产的几率【4】。硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可减少儿茶芬胺、B-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激性，减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生【5】。同时避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态。硬膜外镇痛由于其药物浓度较低，对循环血液动力学和几乎无影响，可以行走，安全可靠，深受广大产妇的喜爱。已经在国内广泛推广。但是这一方法仍然存在一些产妇在产程进入活跃期后，疼痛加剧，有部分产妇不能达到理想的镇痛需求，需要加大剂量，这样可能会导致部分产妇产程延长。如果加大药物浓度，可能会阻滞产妇的交感神经，出现不良反应，对胎儿不利。本研究采用在原有硬膜外镇痛的基础上辅助针刺镇痛，在疼痛剧烈时运用针灸手法，可起到良好的镇痛作用，同时医务人员在产妇身边多穴位行针，对产妇有心理安抚作用，对焦虑产妇也起到了镇静作用。避免了以往单纯加大PCA次数来满足镇痛的缺点。可能与经络或神经调节作用有关，也可能是由于激发体内释放某些化学物质，引起痛阈升高之故。针灸预防分娩疼痛，约在上一世纪50年代应用于临床。经近半个世纪的实践，表明针灸之法不仅预防分娩疼痛效果显著，且有一定催产作用，同时缩短了产程，对产妇和胎儿无不良影响。硬膜外辅助针灸镇痛，大大减少硬膜外镇痛药物用量。产妇的镇痛效果优于单纯硬膜外阻滞，产程时间缩短，新生儿的呼吸抑制发生率降低。
综上所述，硬膜外PCA镇痛法，效果肯定，起效快、作用稳定，针刺具有无创伤性，操作简单，针刺联合硬膜外阻滞，不仅减少了硬膜外阻滞的用药剂量，镇痛效果更佳，还能降低产妇的产程时间，提高了无痛分娩的安全性，临床效果可靠，值得进一步临床推广。
参考文献：
[1]郭文丽.罗哌卡因与芬太尼用于硬膜外阻滞在无痛分娩中的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（22）：3665-3666.
[2]楚慧霞，金晶，张晓明.无痛分娩的临床意义[J].温州医学院学报，2011，41（6）：579-580.
[3]储彩云.针刺治疗无痛分娩疗效观察[A].上海针灸杂志2010，29（5）：309-310.
[4]《疼痛治疗学》韩济生
[5]《妇产科麻醉分册》曲元、黄宇光。